藏医特色技术-白脉病疗法临床应用分析及推广应用思考＊

2018-06-21任小巧仁青加郑丽娟李龙梅邓志云次仁德吉尼玛次仁

世界科学技术-中医药现代化 2018年3期

任小巧，仁青加，郑丽娟，毛萌，李龙梅，邓志云，次仁德吉，尼玛次仁

（1.北京中医药大学民族医药学研究所北京 100029；2.西藏藏医学院拉萨 850000）

藏医学是一个相对完整的传统医学理论体系，临床诊治基于藏医对疾病的认识进行遣方用药，其中关于“白脉”的理论是藏医学的重点之一。白脉病是由于剧烈活动使身体受损，或者瘟疫或热毒等侵入脉道，或遭受外伤使脉离断和石击等使脉受伤，导致“隆”血紊乱失调侵入脉道等原因所致，针对白脉病的治疗藏医有一套行之有效的方法，即白脉病疗法。本文围绕白脉病疗法进行分析，并针对推广应用提出建议。

1 白脉病疗法概述

白脉病疗法是极具藏医特色的一种综合治疗方法，具有调理气血、祛风除湿、疏通肌理、解毒消肿的作用，能够调整白脉，使其恢复正常功能。白脉病疗法有广义和狭义之分。广义的白脉病疗法是指通过饮食（包括禁食酸腐、油腻、辛辣的食物及根据病情适宜食用的食物）、起居（适宜的运动）、情志（调节情志、不宜激动）、内服藏药加外治法结合，以达到恢复和改善肢体功能的作用。根据藏医经典记载，内服藏药主要有如意珍宝丸、七十味珍珠丸、珊瑚七十、查梅芒觉青蒙、二十五味珍珠丸、二十五味珊瑚丸、十八味杜鹃花丸、二十五味草莓散、二十味沉香、二十四味沉香、八味沉香、萨热十三位鹏鸟丸、安神丸、十八味檀香、十五味乳香、三十七味斑蝥丸、二十五味余干子丸、八味阿魏丸等具有通经和络，调和气血作用的药物；外治方法包括外用陈酥油加特殊药物、白脉软膏剂加火灸、推拿、按摩、脉泄等。狭义白脉病疗法是以陈酥油与特制的药物混合加热（根据患病部位的不同加以不同的药物，主要有白脉软膏、《后续》石药膏、石药精华混方膏），采取藏医收敛、下泻、补益的方法涂擦、按摩和推拿白脉，以达到恢复白脉功能的方法[1]。

2 藏医白脉病疗法分析

2.1 对藏医白脉病疗法的认识

图1 白脉病疗法简图

图2 白脉病疗法适宜病症简图

从上述关于藏医白脉病疗法的概念可以看出，本疗法是藏医针对“白脉病”的综合治疗方案的概括，该方案中包括口服藏药、外用藏药膏、推拿按摩、火针、火灸，并需要适当运动、调节情志、合理饮食相结合。临床上，藏医的“白脉病”并非单一病种，而是一类疾病的概括，包括：中风、“索隆”病（情绪抑郁等）、“杰尔斯”病（近似于现代医学的癫痫）、“塔尔坚”病（脊柱畸形）、外伤引起的经筋损伤、楚布病（近似于现代医学的风湿病）、神经性疼痛等。从这些疾病的临床特征来看，均与神经的损伤相关，但不同的白脉病所用白脉病疗法不尽相同。具体见图2。

从白脉病疗法适宜病症的分析可以看出，对中风病治疗的白脉病疗法为内服如意珍宝丸、七十味珍珠丸、珊瑚七十、二十五味珍珠丸、二十五味珊瑚丸等加外用白脉软膏，同时应用运动疗法，食用清淡富含优质蛋白的食物及调理情志为主；索隆病（抑郁症）由于人的精神和情绪受隆的影响，进而累积心、脑部位发生病变，因此索隆病主要调节隆，改善心、脑功能，白脉病疗法对本病疗效确切，内服藏药主要为八味沉香丸、二十五味珍珠丸、如意珍宝丸、十一味维命丸、十味豆蔻丸等，外治主要在白脉穴位上予霍尔米、涂擦，重者可用火灸疗法。“杰尔斯”病是指各种原因引起的心脑脉管病变的疾病。杰尔斯病（近似于癫痫病），症状轻者主要内服如意珍宝丸、二十五味珍珠丸等，重者内服七十味珍珠丸、萨热喜尊丸，三十七味强巴丸等，外用头部穴位予火灸疗法。先天性塔尔坚病无特殊治疗方法，其余根据病因辨证施治，由于伴有神经病症，常用白脉病疗法，可有效预防神经压迫引发的疼痛、下肢麻木，改善神经功能，如口服如意珍宝丸、十八味杜鹃丸等，行火灸和涂擦、药浴等外治疗法。外伤后经筋损伤的治疗的白脉病疗法常用口服桑丘丸、萨热喜尊、二十五味珍珠丸、七十味珍珠丸等，特别是康复治疗中以白脉病疗法为主，长期口服药物，行药浴、涂擦等等加运动疗法；楚布病是指身体代谢异常和黄水病变引发的关节、肌肉、骨骼、肌腱、血管为主的疾病，近似于现代医学的风湿病范畴，常用内服如意珍宝丸、萨热喜尊，外治行药浴、涂擦、火灸等疗法。

2.2 藏医白脉病疗法的优势分析

从白脉病疗法适宜病症的分析可以看出，对中风病、外伤后经筋损伤的治疗，藏医的白脉疗法的治疗方案与二战之后发起于欧美国家的康复医学的治疗理念有诸多不谋而合之处，现代康复医学的“心理疗法”、“综合作业疗法”、“运动疗法”、“言语疗法”、“理疗复工程”等多种治疗方法在藏医白脉病疗法技术中有明显的体现；这些治疗方法与藏医学的白脉病疗法所包含的运动疗法、饮食疗法、精神治疗、外治疗法等有高度的一致性；而藏医白脉病疗法中的药物治疗、推拿、按摩、针灸或火灸，又与中医学有异曲同工之妙。

藏医白脉病疗法与现代康复治疗又存在很大的不同，主要体现在治疗过程中应用的医学理论不同，并且使用的手段与载体、使用过程中的注意事项也不同。在传统藏医学当中，白脉病疗法是藏医疾病治疗理念的具体体现，其治疗手段包括内服藏药、外用膏药、拔罐、推拿按摩、针刺放血、针灸、运动、饮食、精神调理等，其治疗效果的好坏，一是取决于临床辨证的准确性，第二取决于治疗方法组合选择适宜性及技术操作的规范性，第三取决于病人本身。而现代康复治疗是基于西医学对疾病治疗与人体研究的相关理论，研究人体相关致病的因素，针对于人体致病源的局部进行治疗，其目的就是将病因解决，使病人逐渐恢复到健康状态。这与藏医白脉病疗法通过综合治疗，调节机体整体功能状态，同时注意祛除病邪、恢复机体功能有明显的不同。由于地理环境、语言及传播理念等的影响，藏医白脉病疗法在藏区虽然广泛应用，但其规范化、标准化，专业人员的执业情况等仍然无统一的标准。随着我国经济形势快速发展，国内医学领域的发展也是日新月异，国内关于藏医理论的研究越来越多，藏医学走出高原，走向全国乃至走向世界指日可待。

3 白脉病疗法的临床应用分析

3.1 白脉病疗法的临床应用概况

3.1.1 中风后遗症

本团队在《基于藏医白脉理论的中风病诊疗规律浅析》一文中已经提及白脉病疗法在中风病中的应用[2]。对于中风病引起的肢体麻木、半身不遂，局部疼痛等症状，藏医通常根据藏医的辨证选用营养神经和舒筋通络的药物，涂擦患处，起到活血化瘀、疏通经络的作用；亦有采用药浴的方法协同增效，通常选用五味甘露制剂，这些属于狭义的白脉病疗法；对中风病藏医还采用广义的白脉病疗法予以治疗，方法为首先使用降脂、活血、安神、镇静、通经活络、调和气血、醒脑开窍的藏药，如口服藏药七十味珍珠丸、七十味珊瑚丸、如意珍宝丸、血搔普清散、黄宝散、三十五味沉香丸等。在药物治疗一定时间段后，按藏医外治疗法的操作规程，采用通络、止痛作用的外敷药物，取陈旧酥油10 g加热溶成液体状后抹去成渣物，加白脉涂剂均匀搅合、冷却成软膏状，均匀涂擦于偏身感觉障碍的一侧；之后选常年未照日光的平板、方形褐色巴掌大小石块，加热至30℃左右，并把热好的石块在擦有药物的指定部位及按组织结构轻轻擦拭，持续5 min后重新加热再进行擦拭，1个疗程/周，擦拭2次/日，3遍/次。最后除去药物残留后，擦拭干净，并对偏身感觉障碍的一侧及治疗的一侧行5-8 min的局部按摩，并嘱病人进行短暂的自身锻炼，可达到消炎、止痛、活血化瘀的功效。索南卓玛等应用该法治疗病例160例患者，通过9个多月的使用，临床总有效率达89%，比现有的治疗手段疗效更好[3]；仁旺次仁等应用白脉病疗法治疗中风病康复患者，对患者进行个体化辨证施治，给予口服七十味珍珠丸、如意珍宝丸、二十五味珍珠丸、二十五味珊瑚丸等药物，然后结合康复治疗，结果患者肌力恢复、认知能力、关节活动情况等总有效率可达80%以上；同时还发现患者发病后，越早介入藏医白脉病疗法其治疗效果越好，可减轻病残程度；尤其在改善患者心理状态、防止抑郁症发生、改善关节挛缩以及防止压疮发生等方面起到了比较好的作用[4]。

3.1.2 骨折

许根荣等釆用随机、双盲、平行对照的试验方法，治疗单纯腕关节骨折，石膏外固定8周以内的受试者共43例，试验组21例给予白脉软膏外用、局部热敷和功能锻炼，对照组22例给予安慰剂外用、局部热敷和功能锻炼，并进行8周的随访，观察腕关节疼痛程度（VAS）、腕关节活动度、握力、手部及腕部肿胀、腕关节Dienst功能评估及X线灰度值，结果显示白脉软膏外用治疗创伤性腕关节僵硬能减轻腕关节疼痛程度、促进中后期握力恢复、促进后期腕关节功能恢复[5]

3.1.3 骨关节炎、肩周炎

藏医认为颈椎病、关节炎均是白脉病的一种类型，属于外部的白脉分落在肢体而致，由于外部白脉连接于各个肌肉、肌腱，关节如果发生病变则有肿胀、萎缩、瘫痪等病理表现，藏医学对该病病因的解释是创伤、拉伤的影响，颈椎肌健的炎症迁延到白脉，或被利器打伤，影响气（隆）紊乱，迁延到神经而发生白脉病。以口服藏药结合针灸按摩治疗[6]。肩周炎在《四部医典》中就有所记载；隆偏盛，入侵肩胛部，致使手臂失去伸举之作用，而出现了臂瘫症。藏医治疗为调整三因，疏通经脉、劲强筋骨、清利关节，使其恢复到协调状态。治疗采取艾灸加口服藏药（按病情可进行辨证选用十三味鹏鸟丸、二十味沉香丸、如意珍宝丸、五味麝香丸等），疗程为1周。具体治疗方法为：艾灸：隔姜灸，是用鲜姜切成直径大约2-3 cm、厚约0.2-0.3 cm的薄片，中间以针刺数孔，然后将姜片置于应灸的腧穴部位或患处，再将艾炷放在姜片上点燃施灸。当艾柱燃尽，以使皮肤红润而不起泡为度。同时按摩推拿、自我按摩等综合疗法。结果：治愈42例；好转20例；无效2例。随访1年，未发生与药物有关的不良事件[7]。

骨性关节炎属于藏医学“真布病”，“真布病”类似中医的痹症，由于肝肾亏虚、痰瘀痹阻关节引起的关节疼痛、肿胀、僵硬、屈伸不利、骨性肥大或畸形的一种病症。藏医辨证分为热性骨真布（赤巴性）、寒性骨真布（培根性）。热性治以清热祛湿，口服藏药：十五味塞尔斗丸、十八味扶净丸、风湿止痛丸、二十五味儿茶丸，外治疗法：五味甘露颗粒、二十五味冰丸及五味麝香加青鹏软膏湿包裹或擦药，烤电疗法，每日2次；牛角罐：选关节积水肿胀部位进行拔罐，梅花针针刺，再拔罐1次，重度拔罐2次。寒性骨真布（培根性），治法为祛风除湿，疏通经络。口服藏药：石榴健胃散、二十五味驴血丸、如意珍宝丸，外治方法：五味甘露散药浴疗法，每次药浴发汗结束后，用二十五味阿味散全身涂擦，每日1次，7天为1疗程，五味甘露颗粒加十八味扶净丸用花椒水调成糊状涂于患处，用TTP烤电，每日2次，7天1疗程[8]。

3.1.4 腰椎间盘突出症

椎间盘突出症是指椎间盘退变，迫裂后压迫脊髓或神经出现的综合症。属于藏医白脉病范畴。藏医理论认为本病多是闪挫、暴力导致腰部经络组织损伤，血行不畅，引起腰部疼痛，肢体麻木，或风、寒、湿邪侵扰腰间，导致气血运行不畅引起痛、麻、凉、僵硬等，属于白脉损伤而致腰椎间盘突出（白脉病）[9]。藏医临床治疗：辨证使用通经活络、止痛的藏药内服，同时配合药浴疗法、盐热敷疗法、缚浴疗法、藏药外敷、艾灸疗法等外治疗法[10]。

有学者认为腰椎间盘突出症属于藏医学的“凯占”病范畴，用藏医外敷疗法治疗。用藏药热敷于腰部及疼痛部位（药用沙柳、杜鵑、刺柏、大籽蒿、麻黄、西藏棱子芹、喜马拉雅紫茉莉、蒺藜、黄精、天冬等各100 g，粗碎后喷洒少许青稞酒，在锅中炒热后装入棉布袋中，待温度43-45℃左右，20分钟后取出热敷于腰部及疼痛部位），再取适量白脉涂剂（姜黄15 g、肉豆蔻10 g、藏茴香 13 g、甘松香 8 g、藏菖蒲 7.5 g、阳起石 5g、碱花7 g、甘草7 g、花椒8 g、麝香0.07 g）与陈旧猪油调匀涂于腰部，用TTP电磁烤电仪，烤20分钟。1日2次，7天为1疗程，结果治疗前后JOA腰腿痛评分比较显示，临床控制12例（13.95%），显效47例（54.65%），有效25例（29.06%），无效2例（2.32%），总有效率为97.68%。该疗法应属于藏医狭义的白脉病疗法，是通过药物和热的作用，改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或使其部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状[11]。

3.1.5 神经性疼痛

周毛吉等认为神经性疼痛属于白脉病范畴，治疗宜辨证施治，糖尿病末梢神经炎属神经性疼痛范畴，以理气活血通络为原则，药物宜服萨热十三味鹏鸟丸，热证用开水送服，寒证用酒送服，连服数次，使药力连续，直到驱除病邪为止；或者选服如意珍宝丸和七十味珍珠丸，外涂十五味藏菖蒲散（安宁外涂散），其后，内服霹雳威力丸加甘草（珍珠母研末，进行清泻）为防止复发，泻下法治疗，温泉浴和五味甘露浴。分证治疗：隆偏盛的神经性疼痛，于大椎和百会穴温灸，进食有营养的食品；赤巴偏盛的神经性疼痛，用下泻和脉泻法治疗。并根据病人三因素的偏盛予以药物、外治等疗法结合治疗；内服的特效药物为如意珍宝丸[12]。尕日毛采用藏药白脉涂剂治疗21例坐骨神经痛患者，7天为1疗程，治疗2-3个疗程后，患者腰点、髂点、臀点、腓点、踝点等压痛点明显好转，患者脚趾背屈和侧臀部肌力增强。本组21例用上述治疗显效15例，有效5例，无效 l例[13]。

表1 白脉病疗法的临床应用分析

3.2 白脉病疗法的临床应用分析

从上述白脉病临床应用情况的简要概况中可以看出，藏医白脉病疗法在诸多疾病中均有应用，且应用时有同有异见表1。

从上表可以看出，藏医白脉病范围广泛，针对性的白脉病疗法方法据病情而定，但针对不同白脉病的白脉疗法并无规范的治疗方法，仍然需要根据其具体证型选用不同的白脉病疗法予以治疗。

4 藏医白脉病疗法存在的问题

4.1 白脉病的诊断缺乏规范与标准

诊断技术是藏医现代化的突破口之一，由于地域环境、传统文化、民间医学、少数民族医学、外来医学尤其是西方近现代医学的渗透和影响，藏医药学的名词术语存在一词多义等现象，藏医对疾病的独特的诊断技术、方法在很大程度上存在主观性，没有统一的标准；再从藏医文献对白脉病的治疗情况的记载来看，白脉病应该有若干证型，由于临床实践经验的差异及思维方式的不同，长期以来人们对于藏医白脉病的辨证标准有不同的理解与认识，这种现象导致了人们对藏医白脉病理解的不同，严重制约了藏医白脉病临床疗效的提高。尤其是在现有的文献中并未见到明确的、规范的针对白脉病的分型诊治标准，以现代语言描述的证候诊断标准的为空白，这给该疗法的传承与应用带来了困难，因而欲推广这个传承几千年的诊疗技术，前提是建立藏医白脉病的诊断规范或标准。

4.2 白脉病疗法本身缺乏规范

白脉病疗法作为藏医治疗白脉病的重要方法，千百年来在临床应用中取得了较好的效果，但是，由于白脉病疗法是一种综合治疗手段，而且白脉病疗法并不是针对一种疾病的单一治疗技术，而是多种疾病、多种方法的灵活组合（表1），因此，藏医临床应用时往往根据自身体会与经验进行应用，存在较大的主观性，对其评价更缺乏合适的方法。

5 白脉病疗法研究推广的思考

5.1 确定藏医白脉病疗法适宜的优势病种

从文献报道来看，藏医的白脉病疗法在腰椎间盘突出、颈椎病、肩周炎、外伤、神经性疼痛、中风后遗症、脑瘫等多种疾病中广泛应用，但并未见到针对该疗法适宜的优势病种的专家共识的报道，因此，确定该疗法适宜的优势病种，是推广该疗法需要开展的工作之一。通过古文献研究、藏医药专家访谈及临床回顾性调查研究，确定白脉病疗法的临床定位，为下一步开展临床研究提供数据依据。

5.2 规范藏医白脉病疗法，编写《藏医白脉病疗法临床应用指南》

围绕藏医白脉病疗法技术标准开展系统的研究，对白脉病疗法的概念和内涵、适应疾病分类、命名、技术操作方法的规范等方面开展研究；为了很好的推广藏医白脉病疗法，（1）针对确定的白脉病疗法优势治疗病种进行技术规范研究，确定该优势治疗病种的藏医辨证分型标准及具体白脉病疗法的具体治疗方法。（2）采用文献研究法、临床回顾性研究方法及专家咨询法相结合的方法进行规范。经过上述研究后形成的规范的诊断治疗方法，以白脉病疗法为纲，编写《藏医白脉病疗法临床应用指南》、《藏医白脉病疗法诊疗技术规范》。