经皮胆道内支架置入术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸临床研究

许哲

胆管金属内支架置入术作为姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的一种方法，可以去除内外引流导管，避免了由于导管引起的各种麻烦和并发症，黄疸解除后可行针对局部肿瘤的治疗。

1 材料与方法

我院从2005年11月至2010年11月，对48例患者采用经皮经肝穿刺胆管内金属支架置入术姑息治疗恶性梗阻性黄疸，其中男：28例，女：20例。年龄52～71岁，平均61.7岁，随诊时间6～24个月。梗阻位于胆总管28例，肝总管和左右肝管20例，均为不能接受外科治疗的病例，患者的主要临床表现为皮肤巩膜重度黄染，血清总胆红素190～920 umol/L，直接胆红素185～390 umol/L，有全身瘙痒，体重减轻和不同程度的腹痛。所有病例在放置支架前均进行B超、CT或MIR及经皮穿刺胆管造影(PTC)等影像学检查，明确胆管扩张范围及梗阻部位，并对梗阻原因做出临床诊断。本组48例中胆管癌23例、胰头癌14例、胆囊癌3例、肝门区转移癌8例。共置入胆道内48枚金属内支架，置入支架前均行内外引流术，待症状缓解1～2周后行支架置入，支架均为国产螺旋支架，支架置入后1月行动脉内灌注化疗术。

图1 男，68岁。胆管癌，经皮穿刺胆管造影植入后，胆管通畅

2 结果

本组48例采用经皮经肝穿刺置入胆道内支架均获得成功。胆管内支架植入成功率为100%。其中25例经皮经肝穿刺导管通过狭窄部位置胆汁内外引流1周后再植入金属内支架;15例为先放置胆汁内外引流管2周后再植入金属内支架;4例因梗阻较复杂金属支架植入后仍保留引流导管3～6周后拔除引流管;其中4例经剑突下皮肤行左肝穿刺置管引流1周后植入金属内支架。44例黄疸消退满意，血清总胆红素190～920 umol/L降至16.1～48.4 umol/L，直接胆红素185～390 umol/L降至12.1～36.5 umol/L明显下降，全身瘙痒消失。4例黄疸消退不满意者均为肝内肿瘤引起的多发性肝内胆管梗阻，3例在金属内支架植入术后8个月内死亡，死于多脏器衰竭，死亡前黄疸消退满意。4例支架植入后黄疸消退满意，但持续午后发热38度以上，考虑胆道内菌血症所致，经有效使用抗生素后体温正常，5例至今无黄疸生存12个月(图2)，支架植入后加局部化疗生存期18个月。

图2 图1病例，经皮经肝胆管内支架(PTC)显示高位胆管梗阻，肝内胆管扩张

3 讨论

胆道内支架植入术主要用于治疗胆管局限性良恶性狭窄，尤其适用于难以手术治愈以及高龄患者，为一种姑息性治疗手段，着重于胆道系统的再通，并不能对肿瘤本身起直接作用，但对于减轻梗阻所致的黄疸，提高患者晚期生存质量，延长生存时间以及为化疗创造条件等方面有重要意义［1-2］。目前胆管内支架植入术有两种途径，即经内窥镜和经皮经肝穿刺，前者因路径远，操作难度大，尤其对肝门部胆管狭窄者技术难度更大，国内报道成功率为84.2%，后者路径短且可行选择性插管，故成功率在95%以上。经皮经肝穿刺胆道内支架植入术与外科手术治疗相比，其优点为：①患者痛苦少，容易接受，减轻患者负担，避免了术后外接引流袋，方便了患者的日常生活和工作。②创伤小，安全性大，适应范围广，特别对高龄夹杂症多和一般情况较重病例更适合采用此法。③对高位胆管癌，原发性肝癌及肝门淋巴结或肝内转移引起的高位梗阻性黄疸有较大的优势。④恢复胆管的正常生理状态引流，避免了反复的胆管逆行感染。⑤对已经手术探查不能减除黄疸的病例仍可采用内支架治疗。

根据我们的经验和文献报道［3-4］，经皮经肝穿刺胆管内金属支架放置术尚存在一些不足，有待解决，例如，由于瘀胆，局部胆管内膜增生及肿瘤向支架内生长可造成胆管再梗阻，我们认为选择合适的胆道支架产品，是保持支架放置成功和畅通的重要因素之一，一般认为，自膨式金属支架较球囊扩张或更适用;胆道支架内近距离治疗从理论上讲可以抑制局部肿瘤的生长，延缓胆管再狭窄发生的时间，同时由于局部肿瘤得到了治疗，可望延长患者的生存期;肝内多发性胆管梗阻常由原发性肝癌或肝转移癌所致，病情往往较重，治疗较为棘手，常需采用多根支架和引流导管，技术复杂且患者生存期较短;胆管内金属支架放置术后的肿瘤治疗问题，各家说法不一，有学者认为，胆管内支架植入后，行与不行肿瘤治疗，其生存期相同，本组48例均行局部动脉内灌注化疗，其生存期与单纯支架植入组比较有明显的延长，但因病例数较少，统计学分析尚难肯定其治疗价值。

总之，目前尚无一种十分满意的植入后不发生阻塞的胆道内支架，但由于患者生存期较短(平均小于9个月)，多数患者死亡时全身未见黄染考虑支架仍然畅通，而且多数内支架阻塞通过再次介入治疗仍可获得较好疗效，同时，只要严格掌握适应证和熟知操作注意要点，经皮胆道内支架植入术很少发生致命性并发症，因此，经皮胆道内支架植入术是姑息性治疗外科不能手术切除的恶性阻塞性黄疸有效和安全的方法，能替代外科姑息性胆肠吻合术。

［1］钱晓军，戴定可，翟仁友，等．恶性梗阻性黄疸介入治疗的疗效分析．中华肝胆外科杂志，2004，10：752-755．

［2］贾广志，张子东，王学静，等．胆道双支架置入治疗肝门部胆管癌．介入放射学杂志，2004，13：441-443．

［3］谢宗贵，易玉梅，张绪萍，等．多支胆管梗阻的介入性引流技术．介入放射学杂志，2000，9：225-227．

［4］mathieson JR，Mcloughlin RF，cooperberg PL，et al．Malignant obstruction of the common bile duct：long-term results of Gianturco-Rosch met al stents used as initial treatment，Radiology，1994，192：663．