米非司酮联合米索前列醇与依沙吖啶对中期妊娠引产的效果探讨

靳寿华 王海燕

中期妊娠引产是孕妇因计划外妊娠或全身性疾病或胎儿畸形等原因而终止妊娠的方法。妊娠中期由于子宫受大量孕激素作用，处于不敏感状态，引产手术难度较大，并发症多。依沙吖啶羊膜腔内注射引产是中期妊娠引产的最常用的方法，成功率90% ～100%，但存在着产妇痛苦、流产时间长及胎盘胎膜残留率高的缺点。世界卫生组织和皇家妇产科会推荐使用米非司酮联合米索前列醇引产，并指出引产后不必常规行清宫术［1］。市站对孕13～27周要求终止妊娠的妇女用米非司酮顿服配伍米索前列醇阴道给药引产取得了一定疗效，并与传统的依沙吖啶引产进行了对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择市站2009年6月至2011年6月自愿要求终止妊娠的孕妇120例，临床依据末次月经、B超、宫高测量等确定孕周为13～27周，均单胎妊娠，凝血功能、肝功能正常，排除内科合并症及瘢痕子宫，无依沙吖啶、米非司酮及米索前列醇禁忌证，随机分为两组，观察组采用米非司酮联合米索前列醇引产，60例;对照组采用常规依沙吖啶羊膜腔内注射引产，60例。

1.2 方法

1.2.1 药物 米非司酮(北京紫竹药业有限公司产品)25 mg/片;米索前列醇片(北京紫竹药业有限公司产品)0.2 mg/片;依沙吖啶(广西河丰药业有限公司)50 mg/支。

1.2.2 用药方法 对照组：按传统方法，常规消毒腹部皮肤铺巾后行羊膜腔穿刺，抽得羊水后注入依沙吖啶100 mg，术后记录时间，住院观察引产。观察组：米非司酮片空腹口服，50 mg/次，2次/d，共2 d;第3天早晨阴道置米索前列醇0.4 mg，3 h后阴道再置米索前列醇0.4 mg，直到出现规律宫缩，最多不超过4次。

1.3 观察指标及效果判定标准：①引产成功率：胎儿胎盘自然娩出，无或部分胎盘残留(观察组用米索前列醇后48 h，对照组注入依沙吖啶后72 h内)。②宫颈成熟率：宫颈软，宫颈管消失。③宫缩发动时间：引产药物使用(观察组指首次用米索前列醇，对照组是指注入依沙吖啶)至出现规律宫缩的时间。④产程：从出现规律宫缩到胎儿娩出的时间。⑤产后出血量：采用容积法和称重法测量产后24 h内出血量。⑥清宫标准：胎儿娩出30 min胎盘仍未娩出及有明显胎盘胎膜残留者。⑦用药不良反应：用药后出现的恶心、呕吐、寒战发热、头痛眩晕、腹痛腹泻及变态反应等不良反应按例次记录。⑧引产并发症：子宫和软产道损伤破裂。

1.4 统计学方法 使用SPSS 14.0统计软件，对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05表示差异朋统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2组孕妇年龄、孕产次、妊娠时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 引产效果 观察组与对照组相比，引产成功率无明显差异(P＞0.05)，无统计学意义;而宫颈成熟率、宫缩发动时间、产程、产后出血量及清宫率两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组不良反应比较 观察组恶心呕吐、腹痛腹泻明显高于对照组(P＜0.05)，两组寒战发热、头痛眩晕和变态反应发生率之间，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表1 两组对象一般情况比较

表2 两组对象引产效果比较

表3 两组不良反应比较(例)

2.4 引产并发症 观察组无子宫破裂及软产道裂伤，而对照组除有1例宫颈裂伤外，无其他并发症出现。

3 讨论

中期妊娠终止时胎儿及其附属物排出过程与足月分娩近似，但中期妊娠引产所引起宫缩与分娩时生理性宫缩不尽相同，其特点是宫体部分收缩作用明显，而宫颈开张相对缓慢，容易发生不协调宫缩，造成宫颈裂伤，宫颈条件对引产结局有着重要的影响。

依沙吖啶作为一种安全有效的中期妊娠引产药物，已经广泛用于临床，效果也值得肯定。其属于吖啶杂环化合物，主要作用于胎盘蜕膜组织及滋养层细胞，使其变性坏死，释放大量磷酸酶，产生前列腺素E3，而引起子宫的收缩导致流产，但无宫颈软化作用［2］。因此，常存在引产时间长，诱发的宫缩不协调，使胎儿从薄弱部位娩出，容易发生软产道裂伤、宫颈裂伤甚至子宫破裂等危险，且胎盘、胎膜残留率高，多需清宫，增加了患者的痛苦。此外，对清宫可能导致的一系列并发症还需要进一步观察研究。本研究中对照组宫颈成熟率为0%，宫缩发动时间(34.6±5.52)h和产程时间(14.15±4.78)h明显长于观察组。

米非司酮为受体水平抗孕激素药，并无孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，对子宫内膜孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍，对受孕动物各期妊娠均有引产效应［3，4］，亦可提高宫颈组织内白细胞共同抗原、嗜中性粒细胞、弹性蛋白酶及基质金属蛋白酶1、8和9的水平，提示米非司酮可能通过调节炎症细胞渗入宫颈，分泌趋化因子，使胶原分解加强，促进宫颈成熟［5］，使宫颈软化，易于扩张。同时内源性PGF导致脱膜组织变性、水肿、出血、坏死，滋养细胞凋亡，导致蜕膜与绒毛膜板分离，胎盘、胎膜易于完全剥离［6］，从而使因胎盘、胎膜残留导致的清宫率明显下降。而米索前列醇为前列腺素类似物，近年发现它同体内分泌的前列腺素一样，能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维降解，软化宫颈，同时引起妊娠子宫收缩而发动分娩，引产时间长。而两药合用，则能产生协同作用，软化宫颈，提早发动宫缩，缩短产程，减少产后出血量及用药剂量，其用药方法简单、方便、安全、成功率高，组织残留少、产后出血少，无需腹壁穿刺及阴道操作，避免了副损伤和医源性感染。本文采用米索前列醇放置在阴道后穹窿，有利于药物对靶器官发挥作用，在引起子宫平滑肌收缩的同时软化了宫颈，提高了宫口的容受性，增加了引产成功率，使得产程缩短，患者痛苦减轻，起到理想的临床效果。目前临床已证实米索前列醇阴道上药效果优于口服，且用药量少，同时降低了口服用药的胃肠道反应。表明米非司酮配伍米索引产效果满意［7］，两者的联合应用，给中期妊娠非侵入性引产提供了新的方法。

本研究显示，观察组与对照组相比，引产成功率无明显差异(P＞0.05);而宫颈成熟率、宫缩发动时间、产程、产后出血量及清宫率两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。以上结果提示，米非司酮联合米索前列醇片在中期妊娠引产中具有宫颈成熟度好、产程短、产后出血量少以及清宫率低的优点，效果明显优于利凡诺羊膜腔内注射引产术，该结论与国内林红［8］、杨怡［9］的报道相符。同时也降低了孕妇引产排胎时的痛苦，无论从医学上或社会心理学上更有利于孕妇的生理健康，提高孕产妇的身心健康。

总之，由于中期妊娠宫颈成熟度差，宫口扩张慢，而依沙吖啶引起的宫缩不是自发的，易发生不协调性宫缩。对照组单用依沙吖啶引产则产程长，腹痛时间久，产后清宫率高，特别是初产妇，易出现强直性宫缩导致宫颈裂伤或阴道后穹窿裂伤。观察组利用米非司酮和米索前列醇两种药物对妊娠、宫缩的相互协同作用，具有无创伤，胎盘无残留，感染机会少，疗效安全，可靠，使用方便，适宜推广应用。

［1］Gemzell-Danielsson K，Lalitkumar S.Second trimester Medical abortion with mifepristone-misoprostol and misoprostol alone：a review of methods and management.Reproductive Health Matters，2008：162-172．

［2］Fisch JD，Sher G，Adamoviczm，et al.The graduated embryo score predicts the outcome of assisted reproductive technologies better than a sing day 3 evaluation and achieves results associated with blastocyst transfer from day 3 embryo transfer.Fertil Steril，2003，80：1352-1358．

［3］张帝开，罗燕，陈学煌，等.复方米非司酮与米非司酮序贯用米索前列醇的药流效果比较研究.生殖与避孕，2006，26(3)：191-193．

［4］李红，王清芬.米非司酮配伍米索前列醇终止孕12-22周妊娠临床观察. 中国基层医药，2004，11(10)：42．

［5］单体欣.米非司酮对机体免疫功能的影响.现代妇产科进展，2003，12(3)：210-211．

［6］王晨虹.米非司酮在引产中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(5)：267-268．

［7］岳霞.米非司酮配伍米索前列醇在中期引产应用的临床观察.临床和实验医学杂志，2006，10(6)：99-101．

［8］林红.米非司酮配伍米索前列醇与利凡诺终止中期妊娠比较.辽宁医学院学报，2008，29(4)：343-344．

［9］杨怡.米素前列醇配伍米非司酮、利凡诺用于中期引产临床观察们. 中国医药导报，2007，4(2)：56-57．