带锁钢板及钛质网笼植骨在颈椎前路手术中的应用

翟剑亭 魏君虎 甘华 张军

因其显露良好减压彻底，颈椎前路椎体次全切除术目前已被广泛应用于颈椎病治疗，尤其针对多节段椎间盘突出［1］，后缘骨赘形成伴后纵韧带钙化，髓核组织突破后纵韧带进入椎管内者。以往手术多采用三面皮质髂骨、异体腓骨支撑进行术后重建，但存在植骨块塌陷、不愈合、假关节形成等并发症，目前国内外已倾向于钛笼植骨联合钢板固定术式［2］。近几年我科采用钛笼植骨钢板固定治疗52例颈椎病患者，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年6月至2010年12月在前路椎体次全切除术中采用钛质网笼植骨，钢板内固定治疗颈椎病52例，其中脊髓型42例，神经根型10，混合型2例，28例行单椎体切除，24例行双椎体切除。

1.2 手术方法 取全麻仰卧位，1个椎体切除采用标准右侧颈前斜切口，2个椎体切除采用胸锁乳突肌内侧斜切口，C形臂术中定位确定病变间隙，椎体撑开彻底切除病变间隙，间盘组织、软骨终板，行椎体次全切除切除，骨质留用。宽度12～14 mm。测量椎体间距离，制备钛笼，将切除椎体部分剪成骨颗混合同种异体骨粒置于制备钛质网笼中，椎体撑开后放入钛笼并打入，距椎体前缘2 mm左右;选择适合长度钢板预弯后用螺钉固定于上下椎体，皮内缝合伤口，留置引流管，术后常规抗炎及营养神经治疗。术后第2天佩带颈托下地行走，引流量低于50 ml，拔除引流管。术后7 d拆线出院，颈托固定3个月。采用JOA评分，对术前术后脊髓功能进行评价，改善率：术后分/术前分。疗效按改善率分四级优：改善率75%，良改善率50%至74%，中改善率25%至49%，差改善率25%。术后1周、3个月、6个月、1年复查，颈椎正侧位及动力位X线片，测量Cobb’s角观察骨愈合情况。

2 结果

本组无术中并发症，手术时间70～100 min，平均80 min。出血量80～120 ml，平均100 ml，术中均未输血。术后1例出现颈部切口血肿，经扩大引流后症状改善。2例出现一过性声音嘶哑，经对症处理3～7 d后恢复正常。术后52例均获随访，随访时间16～20个月，平均18个月。随访病例植骨在12～16周内融合，无骨不连、假关节发生。术后恢复之椎间高度未发生再丢失现象，颈椎生理曲度维持良好。未发生钢板、螺钉折断、滑脱等并发症。神经功能改善依据JOA评定标准，优(改善率 ＞75%)23例;良(改善率50% ～74%)17例;好转(改善率 25% ～49%)8例;无效(改善率 ＜25%)4例。手术有效率为92.3%(48/52)，优良率为76.9%(40/52)，JOA评分由术前平均8.3分上升至术后14.1分。

3 讨论

3.1 颈椎前路减压的手术优势 颈椎病以椎间盘突出为病理基础，随病情发展形成椎体后缘骨赘，颈椎前路椎体次全切除术由于其具有术野暴露清楚，减压彻底等优越性被广泛应用于相邻多节段椎间盘突出［3］。椎体后缘骨赘压迫硬膜或神经根所致颈椎病的治疗，尤其对于压迫单纯来自前方并伴有颈椎生理弯曲变直或形成反曲的患者。减压直接并通过内固定恢复颈椎正常生理曲度，椎体次全切除的宽度一般为12～14 mm，过窄不能充分减压，过宽容易造成椎体不稳。椎体后缘骨赘与增厚的后纵韧带变性的髓核形成三位一体的突出物，单纯切除椎间盘并不能充分解除复合物的压迫，故术中应同时去除椎体后缘骨赘和后纵韧带，探查并取出突破后纵韧带进入椎管的间盘组织。

3.2 单纯颈椎前路植骨的缺点 椎体次全切除后必然面临如何重建的问题，一直以来单椎体切除取自体三面皮质骨两个或以上椎体切除后取自体或异体大段腓骨重建成为金标准，但患者有20%～30% 的供区并发症。取髂骨并发症包括血肿感染神经损伤，腹部疝形成，髂骨骨折及取骨区慢性疼痛。取腓骨并发症包括慢性供区疼痛，胫骨压缩性骨折，踝关节不稳，植骨并发症包括植骨块移位，椎间隙高度丢失假关节形成［4］。另外在恢复颈椎曲度方面，有报道三面松质骨加钢板固定后椎体后方无皮质骨的承重侧出现骨质吸收易出现，颈椎前屈增大。大段腓骨易出现植骨块脱出，骨折不愈合和不能很好维持颈椎生理曲度。

3.3 带锁钢板结合钛笼植骨的优点 钛因其生物相容性好，近年来成为应用于脊柱外科的新型材料。钛网笼呈中空圆柱状，其间能填充骨质提供脊柱结构的稳定性，术中切除椎体的松质骨即可满足网笼的填充。故我们于术中要求首先将椎间盘组织处理干净，刮除上下椎体终板软骨至渗血，然后切除椎体修剪成骨颗粒填充于网笼，钛网笼为网状结构质地较软易于修剪可根据需要术中剪成前宽后窄从而恢复颈椎曲度。修剪后钛网笼两端各形成一圈尖锐的锯齿，植入减压槽后可有效地嵌入相邻椎体终板消除微小移位，多孔结构可使钛网内填充骨质与减压槽周围骨壁充分接触，可顺利融合［5］。减压处自体松质骨直接填于钛网无需另外取骨既减少了取骨并发症和术中出血，又缩短了手术时间，并且取自椎体的自体松质骨质量好融合快，2～3个月即可达到融合。我科采用钛笼植骨结合带锁钢板治疗该组52例颈椎病，术后经随访融合率达100%。

综上所述，前路钢板及钛笼的应用能够有效恢复颈椎曲度及高度，从而恢复脊柱的正常生物力学，提供即刻生物力学支持［6］，减少自体取骨并发症，增加松质骨与减压槽周围骨质的接触面积，从而加快骨融合过程增加了植骨融合率。本组病例均采用前路锁定钢板及钛笼混合植骨内固定，通过锁定螺钉对椎体固定成为一个整体，术前钢板预弯处理保持颈椎正常曲度，钢板螺钉在侧位X线片上呈抛物线型，能吸收更大张力，颈屈曲时钢板螺钉起支撑作用，伸展时起张力带作用具有更好的内在稳定性，锁定螺钉无需穿透椎体的后侧皮质，没有损伤脊髓的危险。因颈椎病大多为老年患者，术前多并发内科疾病，钢板、钛笼的应用增加了术后的即时稳定性，患者可早期下床活动，从而减少了卧床并发症的发生。本组52例随访病例均于术后第2天佩带颈托，长期随访愈后恢复良好，值得推广。

［1］罗家明，吴小涛，何海军.颈前路多节段椎体次全切除钛笼植入重建颈椎生理弧度的实验研究.东南大学学报，2006，25(3)：200-204．

［2］马永刚，刘世清，李亚明，等.颈椎前路减压融合术后钛笼下沉临床分析.中国脊柱脊髓杂志，2011，21(1)：21-23．

［3］王爱民，杜全印，孙红振，等.颈前路椎体次全切除植骨内固定术重建颈椎生理曲线.中国临床康复杂志，2005，9(18)：149-162．

［4］巴英伟，谢忠存，崔树兴，等.颈椎前路椎体次全切除减压加植骨融合治疗脊髓型颈椎病40例.河北医药杂志，2009，31(14)：1784．

［5］张卫平，刘长安，钱宇航，等.颈椎前路椎体次全切除钛制网状接骨板植骨的对比和探讨.中国矫形外科杂志，2004，12(1)：48-50．

［6］韩晓斌，李玉民，汪韬，等.钛网笼、钢板在颈椎椎体次全切除和椎体融合术中的应用.中国骨肿瘤骨病杂志，2006，5(4)：193-196．