腰丛坐骨神经联合阻滞麻醉在骨科下肢手术中的临床应用

2011-08-13孟瑞仙

中国实用医药 2011年25期

孟瑞仙

近年来，采用神经刺激仪辅助定位行区域神经阻滞麻醉在临床上得到了越来越广泛的应用。与传统的硬膜外麻醉相比较，该方法定位准确，效果确切，操作简单，对患者全身干扰小，术后并发症少。本文采用神经刺激仪定位行腰丛联合坐骨神经麻醉。与传统的硬膜为麻醉相比较，现报告如下。

1 资料与方法

择期单侧下肢手术患者36例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～70岁，体重46～85 kg，男22例，女14例，随机分成两组：神经阻滞组(A，n=18)和硬膜外麻醉组(B，n=18)。凡有局麻药过敏，凝血机制障碍及安放临时起搏器的患者均被排除在外。患者入室常规监测血压，心电图，脉搏氧饱和度。A组：取患肢在上侧卧位，分别标定腰丛与坐骨神经阻滞穿刺点。①腰丛，取腰椎间隙，向术侧旁开4～5 cm，作为腰丛阻滞穿刺点，②坐骨神经，将骶髂关节，股骨大转子及骶裂孔三点做标记，在前两者连线中点作垂直线，与后两者连线交点作为坐骨神经阻滞穿刺点。确定穿刺点后，将神经刺激仪正极与患者相连，负极连接于阻滞针上。神经刺激仪初始电流设为1 mA，2 Hz。针头接近拟阻滞的神经，直至诱发该神经下所支配的肌肉群产生的最大颤搐后，将刺激仪电流减小至(0.30±0.05)mA，若肌颤搐仍存在则注入0.33%罗哌卡因，腰丛注药量为0.33%罗哌卡因30 ml，坐骨神经注药量为0.33%罗哌卡因15 ml。B组：选择L3～4间隙行硬膜外穿刺，硬膜外用药为1%罗派卡因12～15 ml。观察并记录各组麻醉前，麻醉后5 min、15 min、30 min、60 min 的 SBP、DBP、HR、SpO2，以及感觉运动神经阻滞的起效时间，阻滞完善时间及维持时间，术后1、4 h VAS评分及与麻醉相关的不良反应等。各项数据用均数±标准差表示，以单因素方差分析处理组间数据组内和组间比较用均数t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的年龄、性别、体重及手术时间均差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者术中都获得满意的麻醉效果。麻醉前及麻醉后5 min，两组患者的血压差异无统计学意义(P＞0.05)，麻醉后15、30、60 min，B组患者的 SBP、DBP 与 A 组相比降低明显(P＜0.05)。B组患者麻醉后15、30、60 min的SBP、DBP较麻醉前、麻醉后5 min有显著性降低(P＜0.05)A组患者整个麻醉过程中的SBP、DBP均差异无统计学意义(P＞0.05)。(如表1所示)。两组患者的HR、SpO2组内及组间比较均差异无统计学意义(P＞0.05)。A组患者的感觉运动阻滞起效时间，阻滞完善时间均快于B组(P＜0.05)而恢复较B组慢(P＜0.05)(如表2所示)。术后随访A组患者有一例术后1、4 h VAS评分为3分、5分，其余病例两时点VAS评分均为0分。其中有一例患者术后有轻微恶心，其余病例均无腰痛头痛的症状，也无神经损伤症状的主诉。B组患者术后1 h VAS评分均为0分，术后4 h VAS评分有3例患者为6分，2例为4分，4例患者术后有腰痛、头痛的症状、3例患者出现恶心呕吐。

表1 术中 SBP、DBP、HR、SpO2的变化(±s)

注：与对照组相比，P＜0.05

6 132.8±15.7 B组 132.3±19.4 134.3±16.5 125.6±18.2 115.6±15.6 120.8±13.5 DBP A组 82.2±11.6 79.4±10.9 78.9±10.6 81.6±11.2 77.6±10.2 B组 83.4±13.6 82.7±11.8 71.5±9.6 64.9±7.8 68.3±10.6 HR A组 76.6±9.3 74.8±8.9 78.3±9.8 74.6±8.4 80.6±10.2 B组 74.7±9.1 75.3±9.2 79.5±10.3 80.4±10.6 78.5±9.4 SpO2 A组 98.3±1.2 98.5±1.5 98.6±1.7 98.2±1.1 98.4±1.4 B组 98.5±1.4 98.7±1.6 98.6±1.8 98.5±1.4 98.7±1.8 60 min SBP A组 129.6±17.2 131.4±18.3 133.7±19.4 132.5±13.组别麻醉前麻醉后5 min 麻醉后15 min 麻醉后30 min 麻醉后

表2 感觉及运动神经阻滞(± s，min)

组别感觉神经阻滞运动神经阻滞起效时间完善时间维持时间起效时间完善时间维持时间A组 1.8±0.5 5.4±1.5 378.6±92.7 2.1±0.8 7.8±2.3 236±78.4 B组 5.5±2.1 13.6±4.2 242.5±76.8 9.3±3.8 20.6±5.8 120±37.6

3 讨论

下肢手术传统的麻醉选择多为硬膜外麻醉或腰麻，虽然镇痛完善，但由于阻滞范围广，给患者带来的全身干扰较大，易出现血液动力学的紊乱，对于高龄及危重患者并不安全。同时术后常有腰痛、头痛、尿潴留、恶心、呕吐等并发症，对于患者的术后康复造成不利影响。而外周神经阻滞的感觉和运动阻滞的范围较局限，全身干扰小，血流动力学稳定，术后并发症少，本研究中，刺激仪辅助定位神经阻滞组患者在麻醉前后及手术过程中SBP、DBP、HR、SpO2均无显著性变化。所有患者术后均无腰痛、头痛尿潴留等症状，只有1例患者术后有轻微恶心可能系麻醉药物反应所致。

传统的外周神经阻滞有赖于患者的配合，针刺异感的出现，可引起患者的不适，并易发生术后神经损伤。而外周神经刺激定位则使阻滞成功的指标客观明确，克服传统神经阻滞对一些无法准确说明异感、肥胖、解剖标志不清的患者应用困难的缺点，提高神经阻滞的成功率［3］。由于神经刺激仪指导下穿刺针接触神经的概率降低，因此神经损伤的几率也随之降低。本研究中神经阻滞组所有患者术中均获得满意的麻醉效果，无一例患者有术后神经损伤的症状。

罗哌卡因具有时效长，心脏毒性低，具有内在缩血管活性，分离阻滞程度大等特点，近来广泛应用于临床各种神经阻滞［4］，本研究中A组患者感觉阻滞时间长于B组，术后镇痛效果良好。A组患者运动阻滞维持时间短于感觉阻滞维持时间，有利于患者术后早期活动和功能锻炼［4］。由于其能在低浓度下达到良好的阻滞效果，所需药量较少，减少了造成心脏毒性的可能性。因此罗哌卡因与利多卡因混合可作为腰丛联合坐骨神经麻醉的理想用药。