食物交换份法在维持性血液透析伴高磷血症患者中的应用

刘 璐

高磷血症是慢性肾功能衰竭的常见并发症。血磷增高与肾脏疾病的进展、继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病以及软组织钙化都有密切的关系。研究结果显示，血磷＞2.1 mmol/L，患者冠心病的死亡危险性增加56%，猝死的危险性增加27%。钙磷乘积每增加10%(mg2/dl2)，猝死的危险性增加11%［1］。目前控制高血磷的方法主要有血液透析、限制饮食中磷的摄入、口服磷结合剂等。其中饮食治疗是重要的治疗方法之一，但由于磷几乎存在于各种食物中，故限磷饮食不易实现，且高蛋白食物中磷含量较高，限制磷的摄入难以维持充分营养，因此患者临床依从性差［2］，因此在健康教育中指导维持性血液透析患者合理饮食尤为重要。

食物交换份法目前已广泛应用于糖尿病人群，本研究将食物交换份应用于维持性血液透析伴高磷血症的患者中，使高热量、高蛋白、低磷的饮食原则更具操作性，并提高患者的依从性。通过使用食物交换份在保证高热量、高蛋白饮食的同时，减少磷的摄入从而降低血磷是本研究的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年11月～2010年5月在我中心行维持性血液透析的患者22例，其中男10例，女12例。均为慢性肾功能衰竭尿毒症期，在我中心行血液透析，平均透析3.2年，每周透析2～3次，均采用费森4008B血液透析机，金宝17R透析器，每次透析4.5 h。血磷持续 ＞1.78 mmol/L(2005年 K/DOQI指南中对于血液透析患者血磷 ＞1.78 mmol/L为不达标的标准，在此暂将血磷＞1.78 mmol/L的患者作为入选条件)。

1.2 方法 入选患者的原治疗方案不变，采用自身对照，在院内外使用食物交换份方法科学合理膳食，经过6个月观察患者干预前后的血磷浓度变化，具体步骤如下。

1.2.1 用患者的理想体重×35 kcal/kg，(透析患者在轻度活动状态下，能量供给为35～40 kcal/kg)［3］得出患者实际需要的热量。如一名身高165 cm的患者，理想体重为60 kg即60 kg×35 kcal/kg得2 100 kg，为此透析患者每天需要的热量，除以90 kcal(每个食物份所含热量)，得出此患者每天需要的食物份数是24份。

1.2.2 用患者的理想体重 × (1.0 ～1.2)g/kg，(K/DOQI指南中推荐血液透析患者每日应摄入的蛋白质量)得出患者实际需要摄入的蛋白质量，据此先算出肉蛋鱼类及奶类食物的份数，以保证优质蛋白占总蛋白质供能的50% ～70%。剩余的热量按食物金字塔的原则兼顾患者饮食习惯选择谷类、蔬菜、水果、豆类、油脂类交换份表中的食物。

1.2.3 根据2004年营养成分表算出每份食物的磷含量并列表。如每份猪肝磷含量为189 mg，毛豆磷含量为153.3 mg，豌豆磷含量为100 mg，腐竹磷含量为119.6 mg，鲜蘑菇磷含量为479 mg，属于磷含量高的食物不在选择的范围内。

1.2.4 根据食物交换份表，患者能够自行设计每天的菜谱，并可计算出每天摄入的磷含量，方便患者控制每天磷的摄入量＜1 500 mg。虽然按照要求每日磷的摄入量一般不要超过800～1 000 mg，但有文献报道，焯水加工可使食物中含磷减少50%，同时应该注意水溶性维生素的补充，弃去肉汤、菜汤等，再者入选患者服用磷结合剂者为92%，因此为了保证患者热量及蛋白质的摄入量，适当放宽每日摄入磷含量，而患者实际的磷摄入量完全能够控制在1 000 mg以内。

1.3 观察指标 观察患者干预前后干体重、血磷、血清白蛋白、血清前白蛋白。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对22例患者干预前后相关指标比较采用自身配对t检验。α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 22例患者干预前后相关指标比较( ±s)

表1 22例患者干预前后相关指标比较( ±s)

体重(kg)血清白蛋白(g/L)血清前白蛋白(g/L)血磷(mmol/L)干预前干预后t值P 54.59 ±10.81 34.20 ±4.84 0.34 ±0.07 2.39 ±1.11 63.43 ±11.72 37.94 ±4.22 0.37 ±0.08 1.91 ±0.93－4.68 －5.49 －3.86 8.63值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

3.1 传统的饮食健康教育的弊端 传统的饮食健康教育，只说明了应该摄入优质高蛋白、低磷高钙等饮食原则的教育，并不能做到量化细化。而一般国内中心很少有专业营养师能为每个患者制订每天的食谱。患者往往凭自己对饮食原则的理解进食。

3.2 食物交换份法的优势 食物交换份法是先将常用食物按其所含营养素量的特点归类，计算出每类食物每份所含的营养素值和食物质量，然后将每类食物的内容列出表格供交换使用，最后根据不同人群及个体能量需要，按蛋白质、脂肪和碳水化合物的合理分配比例，计算出各类食物的交换份数和实际重量制作成模板，并在实际食谱制作过程中按每份食物等值交换表选择食物。此方法简单易行，能被非专业人士接受，适用于各类人群。食物交换份法是透析患者改善营养不良较有效的饮食计划指南［4］。

3.3 保证患者充足的热量和蛋白质的摄入 因为每次血液透析丢失氨基酸和肽类10～30 g，存在酸中毒，激素水平失调，微炎症反应的存在等，需要优质高蛋白饮食，以至于有些患者一味追求高蛋白饮食，认为蛋白质吃的越多越好，而忽视了充足的热量摄入，而热量的供应应该由合理比例的蛋白质、碳水化合物和脂肪供给。单纯摄入过高的蛋白质饮食只会使磷含量过高，不利于血磷的控制。

3.4 减少患者每天磷的摄入量 在保证血液透析患者需要摄入的热量和蛋白质量的前提下，减少患者每天磷的摄入。计算出每份食物磷含量并列表显示使患者在选择食物时一目了然，去除磷含量过高的食品，使这些食品不在交换范围内。例如，每份鸡蛋的磷含量115.5 mg，每份鸡蛋白的磷含量仅为27 mg，但热量及蛋白质量相同，因此吃鸡蛋时应少选用蛋黄。而传统血液透析患者的食物指导都禁止患者食用干果类，但一份核桃的磷含量仅为41.1mg，一份花生米的磷含量为58.5 mg，同时也可供能90 kcal，可供患者选择，并通过食物加工的方法，降低磷的摄入。

3.5 增加患者的依从性 为了让患者更好的接受食物交换份的方法，开展生动的健康教育课程。将每份食物的量以实物的形式展现给患者，例如55 g鸡蛋是一份，也就是一个大鸡蛋，10 g花生油也是一份，相当于一汤匙，一份葡萄是20粒，等等。鼓励患者之间进行关于食物交换份经验的交流，丰富食物交换份表中的食物种类，使患者有较多“安全”的食物可选择。对于学习接受能力及依从性较差的患者，我们采取先帮助患者制定好某一天的食谱作为模版，以后的食谱患者可以根据自己的饮食习惯，从食物交换份表格中直接选择食物等量的替换就可以了，使患者更容易操作。

［1］苗 华，潘明明.慢性肾衰竭高磷血症研究及治疗进展［J］.中国血液净化，2007，6(9):500 －502.

［2］黄新忠，范亚平，蒋季杰.两种非铝非钙新型磷结合剂的药理与临床［J］.国际泌尿系统杂志，2006，26(2):276 －279.

［3］王质刚主编.血液净化模式与临床应用［M］.北京:北京科学技术出版社，2008:9.

［4］刘春华，张 力，张 慧.食物交换份法对维持性血液透析患者营养状况的影响［J］.护士进修杂志，2009，24(12):1062－1064.