临床护理路径在冠状动脉支架植入术中的应用

2011-08-08李星梅李海平

护理实践与研究 2011年20期

田萍李星梅李海平

临床护理路径(CNP)是为已确诊为某一种疾病的一组患者指定的以病人为中心，从入院到出院一整套医疗护理整体工作计划。近年来，我科为减少冠心病介入治疗患者的并发症，提高护理质量，将临床护理路径运用到心脏介入手术患者中，取得了良好的效果，提高了患者满意度。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2009年6月～2010年5月我院心血管内科收治的107例行冠心病介入治疗患者。纳入标准:确诊冠心病，均符合WHO 1979年制订的冠心病诊断标准;纽约心脏病协会(NYHA)心功能Killip分级Ⅰ、Ⅱ级;意识清醒;无介入治疗禁忌证。排除标准:急诊PCI;心肌梗死严重并发症，如心力衰竭、休克、心律失常等;肝肾功能严重受损;有出血倾向;老年痴呆患者。剔除标准:未行PCI患者。由值班医师根据纳入、排除标准确定研究对象，采用PEMS 3.1软件产生的随机序列号，将符合标准的患者随机分为观察组和对照组，共纳入180例，由于患者或家属拒绝、冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄≤75%或左主干病变、3支血管病变等不需或不适合行介入治疗剔除73例。观察组56例，其中男32例，女24例。平均年龄(59.25±9.63)岁;对照组51例，其中男29例，女22例。平均年龄(57.76±10.82)岁。两组患者在性别、年龄、文化程度、病情等方面比较无统计学意义。介入途径均采用桡动脉穿刺，均置入国产火鸟支架(Firebird)，造影导管、指引导管使用美国强生导管(Cordis)，冠脉导丝使用美国概腾公司的BMW导丝，预扩张球囊使用日本泰尔茂的RYUjin plus球囊。桡动脉止血装置TR BAND(日本Terumo公司)。

1.2 研究方法本研究为随机对照试验。对照组接受常规护理模式，观察组根据制定好的临床护理路径表格实施CNP模式。

1.2.1 随机分组由值班医师根据纳入排除标准确定研究对象，根据入组顺序查看封存在单独信封里的分组信息，随机将患者分为对照组和观察组。为避免对照组和观察组之间可能存在部分沾染现象的发生，我们将观察组收入心内二病区，对照组收入心内一病区。同时两组实施护理路径的护士在民族、学历、工龄、职称上基线一致，均衡可比。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 对照组接受心内科现行的护理模式，我院主要采用功能制护理与责任制护理相结合的方式。护士遵照医嘱进行护理活动，以科室以前的健康宣教基础工作内容为患者宣教。对照组医师根据科室要求实施诊疗常规。

1.2.2.2 观察组接受CNP模式，患者自入院起就进入临床护理路径，按照基于卫生部于2009年3月印发的《心血管系统单病种临床路径》中的冠心病介入治疗临床路径制定护理人员CNP表格进行护理。路径表以时间为纵轴，护理内容为横轴，护理内容以提纲式表示，包括入院指导、入院临床评估、检查、用药、护理级别、饮食、活动、出院临床评估、出院宣教等。观察组医师按照临床护理路径中的诊疗流程实施诊疗，在2 h之内完成患者的检诊工作，并开出患者医嘱和必需的化验检查项目申请单。护士应用设计好的临床护理路径表格，实施标准化的健康教育及治疗护理流程，在相应的表格内将已执行的项目打“√”，未执行的项目用红笔打“×”，在表格下方记录发生变异的原因，并通知个案管理者。由路径实施小组详细分析、处理和记录变异。临床护理路径表在实施过程中，不断征求患者、医师、护士的意见进行修改与补充完善。

1.3 评价方法 (1)采用中国人状态—特质焦虑问卷(STAI)［1］中的状态焦虑表(SAI)对入选患者于入院时及术后1 d进行问卷调查。(2)术后统计患者并发症发生率。(3)护士长在患者术后第3 d进行分级护理质量评价。(4)护士长在患者出院后对相关护理记录文件进行文件书写质量评价。(5)患者出院时调查患者对护理工作满意度。

1.4 统计学方法应用SPSS 13.0软件进行统计分析，两组患者并发症的比较采用两独立样本χ2检验，焦虑评分采用重复测量资料的方差分析，护理质量、满意度评分比较采用两独立样本t检验。α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者SAI评分比较(表1)

表1 两组患者SAI评分比较(±s，分)

注:组间比较，F 值 =2.99，P 值 =0.87;组内(重复)时间比较，F值 =38.60，P 值 =0.00;组间交互 F 值 =25.23，P 值 =0.00。说明两组干预前后的SAI变化不同，两组干预后的差别大于干预前的差别。

1 d观察组组别例数入院时术后51 47.00 ±7.73 46.08 ±8.75 56 48.77 ±5.83 40.05 ±7.62对照组

2.2 两组患者并发症发生率的比较(表2)

表2 两组患者并发症发生率的比较 (例)

2.3 两组患者护理质量评分、满意度比较(表3)

表3 两组患者护理质量评分、满意度比较 (±s，分)

组别0.63 0.03 0.01 0.00观察组对照组t值P例数护理文书基础护理介入护理满意度56 92.23 ±5.39 93.14 ±4.68 90.06 ±6.69 92.71 ±4.13 51 91.76 ±4.58 90.57 ±6.75 86.88 ±5.76 85.14 ±5.89 0.48 2.27 2.71 7.64值

3 讨论

3.1 临床护理路径的实施能够减少并预防并发症的发生冠心病患者由于血管狭窄或闭塞，导致区域性心肌缺血、损伤和坏死，区域心肌电生理特性如复极同步性、有效不应期及传导速度等改变，导致电生理不稳定性和不均匀性，因而易发生室性心律失常，即使是成功的PCI术也不能立即完全纠正心肌缺血。而且，对手术焦虑及恐惧心理往往引起交感神经兴奋，加重心肌缺血，患者在应激状态下易诱发室性心律失常。CNP规范化的流程便于执行，克服了功能制护理的盲从性，有计划、有预见性地进行护理工作，以主动护理取代被动护理，培养了护士的成就感和自律性，提高了护士的工作效率和积极性［2］。由表1显示:两组患者SAI评分干预后的差别大于干预前的差别，说明观察组降低焦虑的效果优于对照组。可见护理人员以临床护理路径表为指导，对患者进行个体化护理，及早评估，给予心理支持及健康教育，能够使患者焦虑减轻，降低交感神经的兴奋性，缓解血管壁的紧张度，并且使内分泌调节趋于或接近正常，肾素－血管紧张素Ⅱ减少，从而使患者的心率趋于正常;同时，及时观察病情，ECG监护尽快识别出心律紊乱的性质和类别，及时报告医师，积极采取措施，使心律失常发生率降低。本研究结果显示，观察组患者心律失常发生率低于对照组(P＜0.05)，心力衰竭及心源性休克的发生率虽有所下降，但无统计学意义。

3.2 临床护理路径的实施能够提高护理质量临床护理路径是护理人员实施个案诊疗护理的新模式，是由路径实施小组共同制定的个性化方案。护理人员根据此流程提供有序、标准化服务。各专职护士每天的护理目标和具体护理行为一目了然，对患者的护理做到定时、定量、定人，并能有预见性的、有计划的向患者提供主动、连续的护理，减少中间环节;同时可以弥补护士相互间的护理技术水平差异，避免了由于个人水平、能力不同造成的遗漏和疏忽，并能及早发现患者的病情变化，采取积极措施，有效地控制了环节质量，提高计划工作能力，为患者提供及时、高质量的护理，充分体现了优质服务的内涵。临床护理路径为护理质量管理提供了有效途径，护理管理者可通过临床护理路径质量控制表格进行全程的质量控制，有利于护理质量的提高。表3所示:根据我院护理部制定的护理工作质量评分标准，两组患者护理质量评价中在基础护理质量、介入专科护理质量评分观察组均高于对照组，可见临床护理路径的实施能提高护理质量。护理表格书写两组差异无统计学意义，这可能与我院已执行简化护理文书，不写一般护理记录单，质控内容中体温单、医嘱单、危护单、交班本书写已形成固定模式，护理人员根据要求都能掌握有关。

3.3 临床护理路径充分体现“以病人为中心”理念，提高了患者满意度临床护理路径着眼于人的整体，符合生物－心理－社会这一现代医学模式，改变了过去重病不重人、医护配合差、服务不规范的弊端，是医疗护理“以病人为中心”观念的体现［3］。而且临床护理模式，使护理目标更明确，护理措施有计划性、预见性和针对性［4］，护士依据路径对患者从入院到出院进行系统、动态、连续、有针对性地指导和护理，能真正实现“以病人为中心”［5］的服务目标，使对患者的照护公开化、具体化，进一步密切护患关系，增加患者对护理人员的信任感，提高其满意度［6］。