隐匿性出血及轻型胎盘早剥误诊病例分析

黄显峰

1 病例资料

例1 产妇29岁因“孕3产1停经33+1周，不规则腹胀1d”于2009年4月14日23：00入院，孕期经过尚顺利，今晨8时开始出现不规律腹胀，来我院门诊做胎心监护示胎儿宫内储备力尚可，正常胎监图形，B超无异常，建议住院，患者拒绝，回家后仍旧有腹胀，而来院要求安胎治疗。查体一般状况可，无贫血外观，心肺正常，腹围98cm，宫高28cm，胎方位LOA，胎心音规律160次/min，内诊宫口未开容1指，未破膜，B超未查，因今日上午已查胎心监护故入院后暂未再做，入院诊断为“孕4产1，宫内孕33+1周，单活胎，枕左前位，先兆早产”给予静滴硫酸镁、促胎肺成熟治疗，患者于入院后次晨5时出现腹痛加剧，宫缩持续2～3min，间歇20s，听胎心音114次/min，内诊宫口未开，立即复查胎心监护，结果见图1。

图1 例1：胎心监护图

立即联系做床边B超，并向家属告知病情，胎儿宫内窘迫存在，建议立即行剖宫产术，但其家属要求B超检查后再决定是否行剖宫产术，于5时45分B超提示：宫内死胎，如孕34周，头位，胎盘Ⅱ－级，胎盘后方混合性团块，考虑为胎盘早剥声像，羊水偏少。急行剖宫取胎术，术中取出一男性死胎，血性羊水，约1/2面积胎盘已自行剥离，胎盘表面可见血块压痕，术中子宫收缩欠佳，表面有紫蓝色淤斑，术中共出血约1500mL，因重度贫血输红细胞4U。术后病理符合胎盘早剥伴出血。

例2 患者21岁，因“停经36+5周，不规则腹痛2小时余”于2010年1月22日7：40入院，查体：一般状况可，血压110/70mmHg，脉搏82次/min，呼吸20次/min，体温37℃，神志清楚，语言流利，颜面无贫血外观，心肺听诊未闻及异常，产科检查：宫高31cm，腹围96cm，胎方位：枕左前位，胎心音140次/分，规则，腹部可及规律宫缩，持续45～60s，间隔1min左右，内诊查：宫颈未消，宫口容1指，未破膜，儿头S-5；B超示：宫内单活胎如孕36周大小，头位，胎盘位于子宫前壁，Ⅱ级，羊水正常范围，胎心监护见图2。

图2 例2：胎心监护图

入院诊断为孕1产0，宫内孕36+5，枕左前位，先兆早产。根据胎心监护提示可疑胎儿宫内缺氧，给予吸氧、静脉滴注5%葡萄糖+维生素C，于10：09复查胎心监护，开始10min示胎心基线160次/min，宫缩间隔约1min，持续1～2min，每次宫缩后有极少幅度晚期减速，下降5～10bpm，给予左侧卧位后观察约20min，见宫缩极弱，宫腔压力10kPa，但持续时间长达2～3min，间隔仅30s，胎心基线短变异消失，偶有微小加速，胎心监护见图3。

图3 例2：胎心监护图Ⅱ

11时请上级医师会诊，用手触腹部感宫缩持续时间长，间隔极短，强度中等，至11：10再听胎心音减慢至86～106次／min，持续3min无法缓解，高度可疑有胎盘早剥，立即给予大流量吸氧，静脉滴注5%葡萄糖100mL+地塞米松10mg，同时迅速做剖宫产术前准备，同时监测胎心音变化，渐恢复到154bpm，迅速速行剖宫产术，术中见子宫表面有紫蓝色淤癍，取出一女性活婴，新生儿轻度窒息，复苏后转入儿科治疗，徒手剥取胎盘，见胎盘后有血凝块，胎盘母体面凝血块压痕占胎盘总面积1/3，术中经过顺利，术后病理回报符合胎盘早剥。新生儿预后好。

2 讨论

此2例胎盘早剥入院时就已误诊为先兆早产，因而延误了治疗，病情逐步加重，例1发生了胎死宫内、大量失血而输血的不良后果，故此我们应提高妇产科医生尤其是年轻医生的临床认症能力，对无显性外出血、隐匿性的轻型胎盘早剥要提高警惕，以免误诊给患者造成痛苦不幸，及引发医疗纠纷。

分析此2例胎盘早剥误诊原因：①无阴道流血，主要表现为内出血。②在胎盘早剥早期因胎盘剥离面积不很大，故腹痛症状不重，未能引起医生重视。③再者值班医生均是低年资住院医，临床经验不足，对胎盘早剥与先兆早产鉴别不清。④对胎盘早剥的胎心监护图形特点未掌握。⑤未做B超或B超医生对轻度胎盘早剥、尤其当胎盘早剥初发时内出血不多时难于做出诊断。

总结以上2例胎盘早剥的胎心监护图特点：①有频繁的弱宫缩，宫缩间隔时间短，(如图1)更明显的是例2中胎心监护图3弱宫缩持续长达3min而间歇时间仅半分钟，说明子宫处于高张力状态。②胎儿宫内缺氧表现：胎心音基线持续增快或减慢，胎心基线变异消失、晚期减速出现，如例2中胎心监护图2中基线160bpm，明显伴随有频发晚期减速，图3中有不易被查觉出来的微小晚期减速，在胎心持续增快并基线变异消失的同时有微弱宫缩即出现晚期减速常提示胎儿宫内缺氧已较严重。但对胎盘早剥图形应注意与强直性宫缩及不协调性宫缩相鉴别[1]，后二者通过处理可以纠正。

另外对于轻型胎盘早剥腹部触诊特点无重型胎盘早剥所特有的腹肌板状硬，压痛明显，仅表现为宫缩持续时间长而间歇时间短，子宫肌放松时间极短或无明显完全放松，子宫处于高张力状态，通过认真的腹部触诊当，不难与一般临产的宫缩相鉴别[2-3]。

与先兆早产应认真鉴别：孕晚期如出现较多阴道流血时医生常能够推断出胎盘早剥、前置胎盘等疾病，但如孕晚期出现规律或不规律宫缩，无阴道流血症状，无剧烈腹痛，B超未提示胎盘早剥，年青医生往往仅考虑是先兆早产或临产征象，而忽略想到可能是轻型的或隐匿出血性的胎盘早剥[4]，应注意正常宫缩间歇时子宫能完全放松，间歇时间至少2～3min以上，往往伴有宫颈的容受和扩张。而隐匿性出血性胎盘早剥除上述腹部触诊特点外，内诊检查宫颈口往往未开或无进行性扩张，宫颈无临产后相应变化，与其较强的持久的宫缩不符合逻辑。

还有就是胎心音的动态变化，入院时往往常规检查一次胎心监护，对可疑胎监图形缺乏动态观察，当胎盘早剥不重时胎心变化不明显不易发现问题，以后因疏忽、监护不到位，病情加重却未发现，故要重视动态监测胎心音，建议对待产妇无论是否临产应该每1小时听胎心音1次，听诊时要连续听诊5min以上才有可能发现异常[5]。

再有如果临床高度可疑是胎盘早剥时不一定再去做B超检查依赖B超诊断[6]（如例1胎心监护图已提示胎儿濒死前的终末减速），以免耽搁抢救，要争分夺秒做剖宫产术以免发生胎死宫内。因为对于后壁的胎盘早剥B超也不易诊断，或仅提示胎盘增厚，B超检查阴性，不能除外胎盘早剥，Sholl提出仅25%的胎盘早剥病例经B超检查证实，应用B超检查主要可除外前置胎盘[7]。

[1]程志厚，宋树良.胎儿电子监护学[M].北京：人民卫生出版社，2001：89.

[2]潘雪萍.18例胎盘早剥误诊为先兆临产、临产的临床分析[J].当代医学，2011，17(16)：113-114.

[3]是嬿.不典型胎盘早剥41例临床分析[J].山东医药，2009，49（16）：17.

[4]梁乃莹，刘亚娥，侯亚廉.89例胎盘早剥临床分析[J].中国妇幼健康研究，2009，20（4）：440-441.

[5]吉云，扬德红.不同类型胎盘早剥的母儿结局[J].中国医药指南，2009，7（18）：101-102.

[6]陈字迪.超声检查对胎盘早剥的诊断及临床价值[J].医学理论与实践，2009，22（3）：331.

[7]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：396.