合并室性心律失常的心衰患者LVEF、BNP及HRV的变化及对近期预后的预测

喻学刚 王军昌 白秋生 于娜 麦永东 张宜雅

心力衰竭（心衰）是心脏病患者终末期的表现，住院率和死亡 率均较高。心衰患者常伴有室性心律失常，而室性心律失常往往加重心衰，甚至导致猝死。多年来人们一直在研究可以反映心衰病情和预后的指标。由于心衰的原因及病情的复杂性，目前为止所研究的各项指标各有局限。心率变异可独立预测心脏病患者恶性心律失常及猝死的发生。BNP主要来源于心肌细胞，在心室张力及负荷增加时BNP水平升高，一些研究认为BNP可预测心衰患者的近期死亡率[1]。本研究观察了132例伴或不伴心力衰竭的室性心律失常患者心率变异、BNP及心功能的改变，以了解该类住院期间和出院6个月时的死亡率，探讨其近期预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 132例患者均为2007年3月～2009年5月期间的住院患者，男82例，女50例，平均年龄58.4（36～82）岁。根据NYHA心功能分级标准，所有患者心功能均≥2级。心电图显示有频发室性早搏，24小时动态心电图提示早搏严重程度均在Lown氏Ⅲ级以上，包括连发、多源性室早和室速。其中，冠心病65例，高血压病38例，扩张型心肌病22例，风湿性心脏病7例。所有患者随机分为两组，I组74例为无室性心律失常组，II组58例为合并室性心律失常组。两组患者基线时的基本特征如性别、年龄、基础心脏病方面均无显著差别。

1.2 方法

1.2.1 心律变异检测 所有患者在住院期间记录12导心电图和24小时动态心电图。采用美国GE公司的12导动态心电记录仪，计算机辅助下测量相关指标。HRV分析：（1）时域分析指标包括：平均正常RR间期的标准差(SDNN)，相邻RR间期差的均方根(rMSSD)，相差＞50ms的相邻RR间期占RR间期总数的百分比(pNN50)。（2）频率指标包括：低频(LF)0.04～0.15Hz、高频(HF)0.15～0.40Hz、与高频的比值(LF/HF)。

1.2.2 BNP检测 取空腹静脉全血，置于含EDTA的抗凝试管中，离心分离血浆，使用化学发光法以自动生化分析仪测定。

1.2.3 心功能测定 由两名经验丰富的超声医生以彩色多普勒心脏超声仪测定心脏射血分数(LVEF)。

1.2.4 基础药物用法 所有心力衰竭患者同时给予利尿、强心、扩血管等对症治疗。合并室性心律失常患者给予胺碘酮静脉或口服，600mg/d，1周后减为400mg/d，再1周后减为200mg/d。

1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，由于BNP呈偏态分布,以中位数表示。计数资料用百分比表示。组间比较采用t检验。单因素相关分析用多元逐步回归分析。P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1 住院期间和发病6月时两组患者的死亡情况

表1 两组患者住院期间和随访6月时的死亡情况[例（%）]

出院患者的随访以门诊和电话随访的方式完成。两组患者住院期间和出院6个月时的死亡情况见表1。其中两组住院期间死亡率无显著差别（P＞0.05），但出院6月时两组死亡率有显著差异（P＜0.01）。两组住院期间死亡总11例，死亡率8.33%，出院6个月时总死亡21例，死亡率为15.90%。

2.2 入院时两组BNP水平和LVEF的改变

入院时两组BNP水平分别为（769.72±75.36）（pmol/L）和（1326.98±96.42）（pmol/L）,有统计学差异(P＜0.05)。出院6个月时成活患者与死亡患者BNP有显著差异［（721.32±68.33）和（1538.69±105.40），P＜0.01］。

入院时两组LVEF分别为（38.25±8.47）和（33.66±7.48），无统计学差异(P＞0.05)。出院6月时成活患者与死亡患者LVEF有显著差异［（39.78±8.96）和（31.24±7.05），P＜0.05］。

2.3 入院时心率变异性的改变

入院时，I组患者HRV部分指标（SDNN、LF及LF/HF）优于II组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者入院时HRV时域指标和频域指标的改变

2.4 直线回归和相关分析表明，BNP与合并心律失常患者住院期间死亡率相关（r=0.81，P＜0.05）与发病6个月的死亡率高度相关（r=0.94,P＜0.01）；与无室性心律失常患者住院期间死亡率无明显相关（r=0.62，P＞0.05），6月时死亡率相关（r=0.86，P＜0.05）。LVEF与两组住院期间死亡率均无明显相关（P＞0.05）。HRV不能预测无室性心律失常患者的死亡率（P＞0.05），但与合并心律失常患者发病6个月的死亡率显著相关(P＜0.01)。

3 讨论

心衰患者室性心律失常的出现往往是心电不稳定的表现，一方面会使心脏的血流动力学发生改变，加重心衰，另一方面心电的不稳定会导致恶性心律失常出现甚至猝死。因此，合并室性心律失常的心衰患者，其近期死亡率往往增加，预后多不良[2]。本研究也发现，合并室性心律失常的心衰患者，其住院期间死亡率与无室性心律失常患者相比有增加的趋势，但无统计学差异，可能与本研究病例数少有关。但其发病6个月时其死亡率则显著增加。

HRV一直被认为能够反映心脏植物神经的调节功能，是判断心脏病猝死和心律失常恶性程度的一个重要指标[3]。既往研究多集中在心梗患者，对心衰患者研究较少。心衰患者同样存在心交感和迷走神经平衡失调，表现为交感神经过度激活而迷走神经活性受抑制，导致心电不稳定，可加重心衰甚至引起恶性心律失常。本研究结果表明，与无心律失常的心衰患者相比，伴室性心律失常的心衰患者SDNN、LF明显增高，HF降低，LF/HF比值也有显著差异，其死亡率也有显著差异。表明HRV的变化在一定程度上可预测合并室性心律失常心衰患者的死亡率。

LVEF是心脏功能的直接体现，既往有文献报道LVEF与心衰患者的死亡率有关，LVEF越低，死亡率越高[4]。但本研究发现，合并室性心律失常的心衰患者LVEF并未出现明显恶化，可能与室性心律失常的阵发性因素有关，而合并室性心律失常患者的高死亡率不排除室性心律失常引起的猝死。LVEF与心衰患者住院期间和发病6个月时的死亡率均无明显相关。

BNP主要在心室产生。心衰时由于心室壁张力和负荷的增加，会增加BNP的释放。目前大量的研究已经证实了BNP在慢性心衰诊断和危险分层中的作用，并认为BNP能预测心衰患者住院期间和出院6个月和1a的病死率[5]，但对合并心律失常的心衰研究较少。本研究发现，与无心律失常的心衰患者相比，室性心律失常能增加心脏BNP的释放，提高血浆中BNP的浓度。可能与室性心律失常引起的血流动力学异常增加了心脏的负荷有关。同时BNP对合并室性心律失常的心衰患者住院期间和出院6月时的死亡率均有较好的预测作用，与HRV和LVEF相比，HRV出院6月时的死亡率有更好的相关性。因此BNP可作为预测合并室性心律失常心衰患者近期死亡的一项指标。

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