抗菌药物在外科感染性疾病防治中的应用

2011-08-08任喜军

中国医药指南 2011年31期

任喜军

（吉林省大安市安广镇新荒卫生院，吉林大安 131310）

抗菌药物对预防、治疗和控制外科感染，提高手术安全性，减少手术并发症，扩大手术范围，提高治愈率起到重要作用。但是，外科感染不同于内科感染，抗菌药物不能完全替代外科彻底清创等手术处理，更不能依赖抗菌药物而忽视手术无菌操作技术。正确合理地选择抗菌药物，不仅可以提高外科感染性疾病的防治效果，而且可以提高手术安全性。相反，借用抗菌药物增强临床“安全感”是不可取的，这会会增加致病菌对药物的耐药性，出现毒不良反应，引起“二重感染”甚至危及生命。因此，将两者有机结合起来，是防治外科感染的关键环节之一。

1 抗菌药物的应用指征

1.1 不是所有的外科感染都需要应用抗菌药物

在化脓性感染中，有应用指征的是较严重的急性病变，如急性蜂窝组织炎、丹毒，急性手部感染，急性骨髓炎，急性腹膜炎，急性胆道感染等。而一些表浅的局限性感染，如毛囊炎、疖，伤口表面感染等则不需要应用。但对多种特异性感染，如破伤风、气性坏疽等，则应选择有效的抗菌药物。

1.2 必须重视正确的预防性用药

需要预防性用药者，包括潜在的继发感染率较高者，如严重污染的软组织损伤，开放性骨折、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术或一旦继发感染后果将十分严重者。手术是否预防性应用抗菌药物，应根据术野的局部感染或污染的程度来确定。值得一提的是，术前术后长时间使用抗菌药物，易导致“二重感染”，应引起广大基层外科医师的高度重视。实践中应该按照外科手术预防性用药的基本原则及其抗菌药物的选择和给药方法[1]，合理应用抗菌药物。

2 抗菌药物的选择

应用抗菌药物的前提是选用药物需针对病原菌。现代外科感染的病原菌日趋复杂，抗菌药物品种繁多。对于究竟选择何种药物，理想的方法是及时采集相应生物标本进行微生物检查、药物敏感试验和血药浓度测定，特别是在各类组织中的分布，据此选用或调整抗菌药物。但是，微生物检查需要一定的时间，而感染早期是治疗的最佳时期，为此还需进行“经验性用药”，特别对一些危重患者。其经验主要是来自对有关感染的认识，包括本地区、本单位的常见菌和药敏试验的动态情况，决定选用何种抗菌药物。

临床医师应根据人体不同部位和其临近组织器官的常驻菌及患者在感染化脓时脓液的颜色、气味和质地等因素，基本可以分析并判定感染感染由何种病原菌所致：

2.1 结合感染部位分析

病原菌既有外源性的，也有内源性的。如皮肤和皮下组织感染，因皮肤常驻菌以链球菌、葡萄球菌等G+球菌居多，感染时常先入驻；腹腔、会阴部感染时，常见肠道菌群，包括厌氧菌。

2.2 参考局部情况

如链球菌感染，炎症反应明显，易扩散，形成蜂窝组织炎、淋巴管炎等，脓液较为稀薄，有时为血性；葡萄球菌感染的化脓反应较为明显，脓液稠厚，易有病灶破坏；绿脓杆菌感染时，敷料易见绿染，与坏死组织共存时有霉腥味；厌氧菌感染时，因蛋白质分解发酵，常有特殊粪臭味，有的因产气而出现皮下气肿。

2.3 结合病情分析

病情急剧，较快发展为低温、低白细胞、低血压、休克者，一般为G-杆菌感染。病情发展缓慢，以高热为主，有转移性脓肿者，多为葡萄球菌感染。病情迁延，口腔黏膜出现霉斑，对一般抗菌药物治疗反应差，应考虑真菌感染。

2.4 结合药物在组织中的分布分析

临床所用药物敏感试验是以血清中有效的抑菌浓度为准，并不能反映不同组织药物的有效浓度。如由于血脑屏障的存在，脑脊液中药物浓度往往明显低于血清中的浓度。不同种类的抗菌药物穿透血脑屏障的能力有明显差别，体外实验表明卡那霉素、多粘菌素B对颅内感染高度敏感，但药物基本不能进入脑脊液中。再如胆道感染常用氨苄青霉素，由于此药可形成肝肠循环，在胆道无阻塞的情况下，胆汁中药物浓度可高达血清浓度的数倍之多。