主动脉夹层动脉瘤并急性下壁心肌梗塞一例报告

李春江 高嵩 吴炎 张锐 齐斌 孙旗

患者男性,54岁。因发作性胸闷,心前区疼痛半小时入院。患者于入院半小时前,发作性胸闷,胸骨后疼痛,憋闷感,来我院。查心电图:窦性心动过缓,Ⅱ、Ⅲ、aVF T波倒置,血压:65/30 mm Hg,急诊予升压治疗,治疗期间出现胸闷,呼吸困难加重,复查心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高(图1),并发生心室颤动,予电除颤后转为窦性心律。检验:钾3.20 mmol/L,肌酐151 mmol/L,肌酸激酶75 U/L,肌酸激酶同工酶22 U/L,天冬氨酸转氨酶24 U/L,乳酸脱氢酶448 U/L,白细胞计数 9.9×109/L,红细胞计数4.6×109/L。凝血酶原时间13.7 s。临床诊断为急性下壁心肌梗死,决定急诊行冠状动脉造影检查。

因病情危重,向家属交代病情后直接入导管室,到导管室后再次胸闷,呼吸困难加重,心电监护为室性心动过速,予同步100 J直流电复律,并予补液和升压治疗,急诊行冠状动脉造影术。常规安置临时起搏器,起搏频率为55次/min保护。经桡动脉造影,5 F多功能导管及JR 3.5导管行左、右冠状动脉造影。冠脉造影示:主动脉弓增宽,几次尝试均未见左、右冠状动脉开口,推注造影剂见主动脉内有分隔,可见导管尖端顶在升动脉分隔处,分隔显示清晰,并有造影剂残流(图2),结合患者多年高血压病史,高度怀疑主动脉夹层的可能,保留临时起搏器,结束手术。术中再次出现心绞痛发作,予静脉内注射盐酸吗啡3 mg,术后血压 110/90 mm Hg,心率78次/min。直接送64排CT室进一步行主动脉CT血管造影检查,胸腹部联合CT血管造影显示:升主动脉起始部开始到胸、腹主动脉全程腔内均可见不规则线样内膜影,真假腔管径不均,左侧颈总动脉、双肾动脉及腹腔干起始部均受累,脾动脉主干内见不规则软组织密度影附壁,管腔变窄未清楚显示冠状动脉开口,诊断主动脉夹层动脉瘤,脾动脉栓子形成(图3)。急诊转外科行手术后死亡。

图1 心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高

讨论 临床上对于夹层动脉瘤的诊断尚有一定难度,主要因为夹层动脉瘤的临床表现具有多样性,缺乏特异性。目前尚无单独或系列的诊断流程或标准来对夹层动脉瘤和急性心肌梗塞进行鉴别诊断[1]。特别是两种疾病合并在一起时,医生往往会从一元论的角度解释患者的症状。本例患者完全表现为急性下壁心肌梗死的特点:窦性心动过缓,Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段弓背向上抬高,血压低65/30 mm Hg,并发生心室颤动,室性心动过速等心脏受累的表现,这些均显示为右冠状动脉闭塞的临床诊断依据,掩盖了夹层动脉瘤的临床表现,造影发现为撕裂累及右冠状动脉导致其闭塞。因此,在诊断急性心肌梗死时必须考虑并存主动脉夹层的可能,应注意急性心肌梗死和主动脉夹层的鉴别,或引起急性心肌梗死的原因是主动脉夹层分离内膜片累及了冠状动脉开口[2]。如果此时行冠脉内超声检查,可发现分离的内膜片在冠状动脉开口处摆动遮挡冠状动脉血流,甚至进入冠脉内[3]。而且,往往累及右冠状动脉开口,是引起急性下壁心肌梗塞的少见原因之一[4]。

夹层动脉瘤的诊断方法,DSA曾被认为是诊断AD最有价值的方法,其准确率在95%以上。主要征象是显示真假腔、内膜片、内膜破口、假腔内附壁血栓。诊断符合率93%[5],与其他诊断技术比较,最大特点是能证实内膜撕裂口的入口和出口。但该检查是侵入性检查,在操作过程中,会增加内膜撕裂。国外曾有报道A型主动脉夹层动脉瘤合并急性下壁心肌梗塞患者行冠脉介入治疗后,出现心包填塞导致死亡[6]。图2显示右冠造影导管在主动脉根部情况,均有增加内膜撕裂的可能,本例在术中由于多次转动导管使内膜移位,再次堵塞了右冠状动脉,导致术中出现严重的心绞痛发作;因此,DSA在夹层动脉瘤诊断的利弊尚待进一步探讨。

CT血管造影可以多角度,多平面,全方位的显示主动脉夹层的全貌和范围,图3为64排CT的血管造影结果,能够清晰显示主动脉夹层的部位、范围、入口、出口和累及的血管,为介入或外科手术治疗提供重要的信息,目前认为CT血管造影在诊断和排除主动脉夹层的作用已经逐步取代了主动脉造影,或能成为夹层动脉瘤诊断的首选方法[7]。

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