动态脉压与急性心肌梗死预后相关性分析

杨 春 杨艳萍 李旭明

云南省大理白族自治州人民医院心内科 671000

近年来，国内外学者对高血压患者脉压（pulse pressure，PP）与冠心病危险性的相关性进行大量的报道和探索。研究表明，PP增大的高血压患者未来发生心血管病的可能性增加，PP是比收缩压（SBP）、舒张压（DBP）更有效地预测心血管事件危险性的指标，且与危险性呈正相关，脉压差增大是预测心血管事件的独立因素［1］。本文旨在探讨急性心肌梗死（AMI）患者动态脉压（PP）与心力衰竭、梗死后心绞痛及病死率的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集自2008年2月－2011年3月入住我院心内科，根据临床病史、心电图改变和心肌酶变化，确认为急性心肌梗死患者109例，行动态血压监测（ABPM）。PP＝24h平均收缩压－24h平均舒张压，将其分为两组，A组：PP≤50mmHg，共44例，其中男23例，女21例，年龄45～74（59.5±14.5）岁；B组：PP 51～60mmHg，共35例，其中男24例，女11例，年龄45～78（61.5±16.5）岁。C组：PP＞60mmHg，共30例，其中男19例，女11例，年龄47～76（61.5±14.5）岁；所有患者均经临床和实验室检查排除继发性高血压及其他影响PP的疾病（瓣膜病、主动脉瘤、甲状腺功能亢进等疾病），三组患者的心肌梗死部位、发病至入院时间、首次心肌酶谱改变差异无统计学意义。

1.2 方法 动态血压监测采用无创性携带式血压监测仪。袖带缚于患者右上臂，日间（8∶00～20∶00），每30min自动测量1次血压，夜间（20∶00～8∶00）每60min自动测量1次血压。监测完毕后计算机自动分析。分析三组患者入院时心功能，按Killip分级分为4级：Ⅰ级，无第三心音，肺部无啰音；Ⅱ级，有第三心音或（和）肺部有啰音，啰音范围小于肺野的1／2；Ⅲ级，明显肺水肿，湿啰音超过肺野的1／2；Ⅳ级，心源性休克。入院后心功能不全加重者以重者为准。分析三组在心功能情况、梗死后心绞痛及病死率（4周内）方面的差别。

2 结果

2.1 三组患者心力衰竭、梗死后心绞痛及病死率等并发症的比较 随着PP增大，心力衰竭、梗死后心绞痛及病死率的发生明显增加，各组间比较差异有统计学意义，P＜0.05或P＜0.01。三组间心血管事件的总发生率分别为20.5%、37.1%和60.0%，各组间比较差异有统计学意义，P＜0.01。见表1。

表1 三组患者心力衰竭、梗死后心绞痛及病死率的比较〔n（%）〕

2.2 急性心肌梗死患者心功能情况与PP大小的比较 37例急性心肌梗死合并心力衰竭患者，PP差越大，心功能越差，重度心功能不全的发生率越高。在心衰患者中，心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的发生率在 A 组为 79.4%、11.5%和 9.1%；B 组 为71.8%、19.3%和8.9%；C组为35.3%、22.2%和42.5%，各组间同级心功能比较差异有统计学意义，P＜0.05。

2.3 急性心肌梗死患者死亡情况与PP大小的比较 109例急性心肌梗死9例死亡患者，PP差越大，重度心功能不全的发生率越高，死亡率也越高。死亡患者中，在A组为2.3%、B组为5.7%、C组为20.0%，各组间比较差异有统计学意义，P＜0.05。

3 讨论

心血管疾病严重威胁人类的生命安全及身心健康，脉压差作为预测心血管疾病的指标近年来也颇受重视，研究表明，脉压增大与脑卒中、心肌梗死的发生密切相关，脉压差升高是动脉硬化及心血管病高危的一个标志，它的作用大于舒张压甚至超过收缩压［2］；PP增大改变了冠状动脉灌注和血流分布；降低应急状态冠状动脉灌注储备；加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，易使内膜损伤而导致动脉粥样硬化和血栓事件发生［3］。因此脉压差可作为心肌梗死、充血性心力衰竭患者心血管病死亡率的独立预测因子［4］。本组结果也提示脉压差在急性心肌梗死并发心力衰竭、梗死后心绞痛中起重要作用。

3.1 心力衰竭的发生率增加 研究表明［5］，PP导致动脉血管的更大牵拉，加快弹力纤维的变性及断裂，加重冠状动脉粥样硬化程度，诱导动脉粥样硬化及血栓事件的发生，并使冠脉微小动脉重构，降低冠脉血流储备力。另外，血管硬化所致相对高的PP可直接增加心脏收缩期心室负荷，从而导致心力衰竭的发生，如果再出现心肌梗死，就容易发生较重的心功能不全。本研究证实，随着PP增大，急性心肌梗死患者心力衰竭的发生率增加，且心功能越差，死亡率越高。

3.2 梗死后心绞痛及病死率的发生明显增加 PP增大的急性心肌梗死患者血管病变相对较重，PP增大致血管搏动负荷加重，内皮功能受损，因而促发和加剧了动脉粥样硬化，使冠状动脉病变程度加重，从而使心肌缺血的范围和程度加重［6］。另一方面，PP增大引起心肌结构的改变。由于心肌结构改变和心肌梗死时心肌收缩力下降，左室舒张压增高，致使心电不稳定性增加，引起心律失常的发生。高PP时切应力的变化亦可使斑块纤维帽的张力增大，使斑块易于破裂，诱导斑块的不稳定化，加上血管多支病变，梗死后心绞痛发生率也增加，最终导致死亡率增加［7］。本研究证实，急性心肌梗死患者随着PP增大，梗死后心绞痛及病死率的发生明显增加。

综上所述，笔者认为PP的增加是动脉硬化及心血管疾病高危的一个指标，急性心肌梗死患者中随着PP的增大，其心血管事件的发生率增加，提示预后不良，推测以PP作为观测指标，以预防心血管事件的发生，有助于改善心肌梗死患者的预后。

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［5］ 叶任高，陆再英.内科学〔M〕.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：247－248.

［6］ 张慧芳，佟淑玲.老年原发性高血压患者动态PP与心脏损害的关系〔J〕.中国临床康复，2004，8：456－457.

［7］ 朱理敏，王宪衍.PP与心脑血管疾病危险因子〔J〕.中华心血管病杂志，2001，29：573－574.