新疆大医院基本药物制度的实施

永雪薇 魏文灵 新疆伊犁哈萨克自治州友谊医院 835000

新疆地方大型公立综合医院（以下简称大医院）位于祖国西北边陲，它所处的地理位置、历史环境、职责功能等均具有“新疆特色”，在实施“初步建立国家基本药物制度”中，大医院承担了一系列重要的任务，有必要理清各种情况，以能更好地推进该项改革。本文所指的新疆地方大型公立综合医院，是指现在编制床位设置在500张以上的17所地方公立医院（不含兵团、企业医院）。

1 大医院所处的外环境

1.1 新疆幅员辽阔，自然条件较差，交通线漫长，经济欠发达（2010年GDP 5418.8亿元），社会稳定影响因素较多，居民点分散，人口密度低，服务半径大，民生水平还不高，内需消费有限。由于历史、自然、社会等多方面原因，新疆与发达地区的发展相比还有差距，仍有部分群众生活依然困难。

1.2 新疆维吾尔自治区由维吾尔族、汉族、哈萨克族等55个民族组成，2008年人口2130.81万，其中有10个少数民族1130多万人信仰伊斯兰教，表现为典型的多元文化。2010年城镇居民人均可支配收入13644元，农村居民人均纯收入4643元，有25个国家级贫困县和5个自治区级贫困县（占全部县市36%），有253万贫困人口（其中少数民族占96%）。改善各族群众生活，维护民族团结是一项长期艰巨的任务。

1.3 加强社会稳定，巩固边防安全责任重大。新疆与蒙古等8个国家接壤，边境线长达5600公里（占全国25.5%），肩负着反分裂、反恐怖重大使命，需要新疆各族人民全力以赴地做好此项工作。

2 大医院所处的医疗卫生系统内环境

2.1 历史上和近期大医院具有获取医疗资源的绝对优势。无论是历史上医院的发展、1989－1998年国家第一周期等级医院评审中和改革开放以来，大医院均不同程度的获取了大比例医疗资源，医疗资源配置极不均衡。特别是在等级医院评审中，新疆决定地州级医院只能参与二级医院评审，致使全疆7所地方三级医院中，乌鲁木齐市占有5所（占71.43%，按三甲医院计算占有83.3%）。

2.2 自治区大医院与各地州医院服务能力与水平差距甚大，暴露出在全疆公立医院服务体系中自治区级与地州级之间缺少坚固的联结点。2010年乌鲁木齐市占有二甲级公立综合医院床位数的46.19%，业务收入的55.42%。在2008年自治区人民医院与12个地州中最大二甲医院比较中，床位设置相差（后同）2.39倍，门急诊人次2.7倍，住院人次1.35倍，手术人次2.15倍，业务收入3.17倍，大量优质医疗资源集中在乌鲁木齐等少数大中城市。最边远的喀什地区喀什市距乌市1387公里，较近的地州所在市大多距乌市也在600～700公里。这种医疗资源配置的过分集中和医疗服务半径过大，以及城乡基层医疗卫生服务体系一度处于“线断”、“网破”、“人散”的窘境，很大程度上影响了全区卫生的公平、便利与效率。

2.3 各族群众就医支付能力有限，新疆2009年医疗卫生支出占本级财政支出的3%。2010年自治区卫生总费用中，政府卫生支出比例为34.6%，社会卫生35.38%，个人29.98%。但由于各族居民生活还不富裕，基本生活支出较多，加之CPI的迅速上涨，医保报销和大病统筹支付标准不太高，弱势群体面广量大等，直接影响到各族群众就医的需要与需求。

3 大医院实施基本药物制度的难点

3.1 全区公立医院改革试点经验尚未推介 自治区选择了乌鲁木齐市和克拉玛依市作为公立医院改革试点城市，至今在基本药物制度建设方面尚无经验推广。大医院面临着全国和自治区多次药品降价（据悉全国基本药物价格平均下降30%）以及大型医疗检查和临床检验的大幅降价，而医疗服务价格多年仍未调整，这种福利性价格收入和市场型价格支出致使大医院面临着一定的经济运行压力。至今，全区对于“医药分开”和“各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物使用，要达到一定的比例”尚未深入全面涉及。

3.2 破解城市医院发展“一腿长，一腿短”现象尚未完成由于各种原因，城市大医院仍在继续扩张规模，医疗服务市场竞争中“寡头性”垄断加强，造成全区医疗资源的不足与浪费并存。在大医院优质资源垄断所产生的马太效应影响下，城市中小医院、民营医院、基层医疗机构的生存与发展受到制约，公平竞争的局面尚难形成。

3.3 地方政府对大医院的投入无明显增加 自治区全力贯彻执行“保基本，强基层，建机制”的改革措施，政府的投入一般只占公立医院总收入的5%～20%，对于大医院承担的公共服务、医疗救助、医疗欠费的补助很难足额到位，而对于基本建设，大型医疗设备购置、重点学科发展，政策性亏损等责任投入更少，迫使医院创收和负债经营。

3.4 全区科学合理的医疗流程尚未完全建立 鉴于前几年城乡基层医疗卫生服务体系的“线断”、“网破”和“人散”窘境的改变还需要一个渐进的过程，因此，大医院与其他各级医院、城乡基层医疗卫生机构的上下联动，内外互助的“基层首诊，分级医疗，双向转诊”运作流程尚在探索中。现在，大医院除了诊治急危重症和疑难病症外，很大一部分精力和时间要处理一些下级医院或基层医疗机构可以解决的常见病、多发病，影响了医疗质量的优化和技术水平的提高以及临床科研的开展。

3.5 医务人员职业道德建设有待加强 由于医疗资源的稀缺，尤其是大量拔尖人才集中在大城市大医院，使他们具有一定的“医生权威”和品牌效应，加之医患之间的信息不对称性和就医习惯，使受患者委托代理的医务人员在树立救死扶伤人道主义精神，执行严密的组织纪律，控制过度医疗，提高医疗质量和安全，和谐医患关系，反对医疗腐败等方面还有许多不尽人意的地方。

3.6 民族大团结意识有待加强 作为全疆医疗卫生系统领军的大医院在加强民族团结，维护社会稳定，巩固边防安全中肩负着重大历史使命，有待今后要抽出大量的时间和精力全力以赴地去完成。

4 当前大医院实施基本药物制度的措施

《关于建立国际基本药物制度的实施意见》中提出，政府举办的基层医疗卫生机构外，其他各类医疗机构也要将基本药物制度作为首选药物使用，要达到一定的比例。为此，大医院在执行中要努力做好以下8个方面的工作。

4.1 全面提高医护人员素质 加强医务人员有关政策、制度、知识的学习，提高对实施基本药物制度重要性和必要性的认识和参与度。大医院在收治基层和其他医疗机构上转的急危重和疑难病症患者时，尤要掌握其曾使用过的基本药物情况，缜密重新选择或继续使用的基本药物要保证其有效、安全。

4.2 采取循序渐进原则，逐步提高基本药物使用比例 现在，全区有530种（新增223种）基本药物。大医院要参照内地使用基本药物的先进做法，制定本院的使用规定。按照从基础做起，从较低指标入手，分类实施的原则，采取如规定配备基本药物品种不低于基本药物品种总数的70%；基本药物销售总额占全部药品总额的比例在10%～20%之间；控制抗生素费用占全院药费的比例，能用简单的就不用复杂的，能用便宜的就不用贵的，能用国产的就不用进口的等。通过采取用药行政权限设置，强化循证医学证据的把握能力，开展临时路径管理，探索单病种质控，发挥临床药师作用，控制院内感染等，实现全院的合理使用基本药物。

4.3 制定科学合理的使用基本药物考核制度 鉴于前来大医院诊治疾病的一些特殊性，对于基本药物的实施病种、程度、病因的不同，在制定考核标准时要体现出宏观性、差异性、包容性和一定的灵活性，不可操之过急，并一定要得到管理者和医务人员的认同与支持，还要随着发现实施中出现的各种问题，及时予以修正和完善。

4.4 特别强调基本药物使用的安全、有效与经济 大医院要完善合理使用基本药物的规章制度并加强管理，落实质量管理规范、考核办法并持续改进；严格执行《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》以及基本药品说明书集等；开展临床药学管理，在医疗、护理、药疗三位一体全方位治疗体系中发挥临床药师的作用；以专业规范制约与行政干预相结合方式，加强医院抗生素与大输液的应用与管理；加强药品不良反应（事件）监测与再评价工作，建立健全药事应急管理方案等。

4.5 加大合理使用基本药物的力度 认真学习、执行新的《医疗机构药事管理规定》，充分发挥“医院药事管理与药物治疗委员会”的职能。药事管理已成为医疗机构的核心工作之一，大医院在药剂科建制的基础上可新增设临床药物学科（室）。充分发挥“委员会”指导安全用药和药物正确使用；推动与药物治疗紧密相关的临床治疗指南；加大临床路径中临床药物应用指导原则的实施与监测；对医务人员进行有关药事管理的法律、法规、规章制度和合理用药知识教育培训；努力推动全院合理使用基本药物的力度等。

4.6 规范医务人员使用基本药物方面的职业道德 当前，在药价虚高的企业、政府定价部门和医院“三重垄断”中，76%药品流通量是通过医院完成的。所以，要加大对医生等的法制教育，严格规章制度，认真使用基本药物，遏制过度医疗，惩治回扣、“红包”等商业腐败，是大医院实施基本药物制度重要工作之一。

4.7 积极争取政府补助到位 大医院实施基本药物制度，肯定会影响到医院的收入，导致收入的下降，直接影响到医院和全体员工的切实利益，此时尤显政府补助的重要性，它直接关系到大医院推行基本药物制度的程度和可持续性。

4.8 大力宣传基本药物制度，把握正确的舆论导向 医院要向社会和患者宣传初步建立国家基本药物制度的意义，它体现了政府的责任，体现了国家关注民生，维护各族群众获得健康的权益，有利于健全医疗保险体系，有利于国家基本医疗卫生制度的建立。大医院要发挥自身品牌的影响力，引导患者合理、安全使用基本药物，防止药品的浪费与流失，减轻患者经济负担，为维护新疆民族团结和社会稳定作贡献。