宫腔镜在黏膜下子宫肌瘤诊疗中的临床应用

花 蕾,程文俊

(1.南京医科大学附属常州第二人民医院,江苏常州,213003;2.南京医科大学附属第一临床医学院,江苏南京,210029)

子宫肌瘤是最常见的子宫良性肿瘤,在30岁以上女性发病率20%～40%,占妇科就诊率的3%～5%[1],其中黏膜下肌瘤的发生率占子宫肌瘤的10%～15%[2]。肌瘤的大小、位置、患者的临床症状决定手术的方式和范围。随着微创技术的迅速发展,宫腔镜在子宫肌瘤的诊治方面日益成熟。黏膜下子宫肌瘤的诊断原来主要依靠经阴道B超、盆腔MRI。而宫腔镜能在直视下明确肌瘤的大小,数目。若有月经量多、不孕、反复流产等症状则是黏膜下子宫肌瘤切除术的指征。以往治疗方法主要是子宫切除或经腹子宫肌瘤剔除术,而宫腔镜电切术(TCRM)为迫切希望保留子宫的患者带来了希望。作者对本院近3年来宫腔镜诊治黏膜下子宫肌瘤的临床资料进行分析,现将结果报道如下。

1 资料与分析

1.1 一般资料

2008年9月～2011年1月在南京医科大学附属常州第二人民医院妇科45例资料完整的黏膜下子宫肌瘤病例进行回顾性分析。本组45例,年龄25～60岁,平均(40.8±6.54)岁。病程 0.5～36个月,平均(10.4±14.66)月。术前常规B超及宫腔镜检查,诊断为子宫黏膜下肌瘤,肌瘤大小0.5～5.0 cm,黏膜下肌瘤单发43例,多发2例,其中肌瘤脱出宫颈外口6例;合并肌壁间肌瘤及浆膜下肌瘤者10例。根据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训中心按肌瘤与肌层的关系将黏膜下肌瘤分为3种类型[3],0型:有蒂,未向肌层扩展;I型:无蒂,向肌层扩展<50%;Ⅱ型:无蒂,向肌层扩展>50%。本组0、I、Ⅱ型肌瘤分别为 24、16、3例,多发性黏膜下肌瘤2例。其中45例均行宫腔镜诊断,12例行宫腔镜黏膜下子宫肌瘤切除术,21例行腹腔镜监护下宫腔镜黏膜下子宫肌瘤切除术,11例行腹腔镜监护宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切+腹腔镜下子宫肌瘤剥出术,1例B超监护下宫腔镜黏膜下子宫肌瘤切除术。

1.2 方法

手术器械:Olympus公司UES-40被动式连续灌注可旋转电切镜。腹腔镜手术系统Stryker 1088iHD。

手术方法:术前晚放置宫颈扩张棒。术时常规Hegar扩张器扩宫颈至Hegar 9～11号。灌流液为0.9%氯化钠溶液或5%甘露醇。膨宫压力80～100 mmHg。置电切镜后,观察肌瘤大小、位置、与肌层的关系及瘤蒂的宽窄等。有蒂黏膜下肌瘤脱出至宫颈管外者,用卵圆钳夹持肌瘤,旋转取下肌瘤,电切镜切除宫内瘤蒂。蒂粗短者,用电切镜将瘤蒂切细至<1 cm,卵圆钳夹持肌瘤,旋转下拉肌瘤。壁间内突肌瘤将肌瘤切至肌层,术中应用缩宫素10～20 IU促进宫缩,使深在肌层内的肌瘤挤压突向宫腔,利于完整切除肌瘤。用B超或腹腔镜监护,引导和监护切割过程,防止子宫穿孔等并发症。若术中出血多,用缩宫素和/或滚球电极电凝止血。为防止术后出血,于宫腔内放入Foley导尿管,注入0.9%氯化钠溶液5～30 mL,6 h后放出一半盐水,次日晨取出尿管。

随访:患者出院后 1、3、6个月在门诊进行复查,12个月后随访询问月经情况,包括月经周期、月经量及痛经程度、肌瘤复发情况等,平均随访时间(16.78±8.01)个月。

2 结 果

切除黏膜下肌瘤4 7个 。手术时间1 5～190 min,平均(75.41±43.83)min。术后病理均为子宫肌瘤,合并宫颈管息肉2例,肌瘤变性1例。3例Ⅱ型肌瘤,11例因合并肌壁间及浆膜下肌瘤同时行腹腔镜下子宫肌瘤剔出术,术后见外突的肌瘤结节消失,肌瘤全部切除;有3例术前已绝经,42例术前有月经增多,术后月经改善情况见表1,其中月经减少40例(95.24%),其中0型黏膜下肌瘤100%,Ⅰ型92.86%,Ⅱ型66.67%。13例术前有痛经史,11例改善(84.61%)。术后黏膜下肌瘤无1例复发。

表1 42例月经异常TCRM术后疗效评估

3 讨 论

本资料显示,宫腔镜检查是诊断和治疗子宫黏膜下肌瘤准确安全的方法,在观察直径<1.0 cm的黏膜下子宫肌瘤,B超难以发现,并且二维超声不能正确评估黏膜下肌瘤凸入宫腔的程度[4]。利用宫腔镜直视观察肌瘤大小、位置及与宫腔的关系,并为宫腔电切手术适应症的筛选提供可靠依据。

子宫出血是黏膜下子宫肌瘤最常见的症状,多数经保守治疗难以奏效,传统方法为子宫切除。目前,TCRM是黏膜下肌瘤的标准术式[5],自1976年Neuwirth[6]首次报道应用电切镜行宫腔镜子宫肌瘤切除术以来,逐渐在妇科发展为成熟的手术。与传统的手术相比,宫腔镜手术具有许多优点:无须开腹,创伤小,手术时间短,并发症少,出血少,可重复进行。夏恩兰[7]指出宫腔镜电切肌瘤的切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出五步手法有利于缩短手术时间和完整去除肌瘤。

宫腔镜手术的安全性是妇科腔镜医生一直关注的问题,因宫腔镜手术是以电能量作用于肌瘤及子宫内膜,使电能转变为热能,以达到电切除或电凝的效果。宫腔镜手术主要的局限是电切壁间肌瘤部分时,因热能直接或间接损伤周围健康子宫肌层,产生子宫穿孔、出血等手术并发症[8]。Romer[9]在其报告中指出,其大部分位于肌壁间黏膜下肌瘤的宫腔镜手术,同时在B超或腹腔镜监护下,由富有经验的医师进行手术,无术中或术后并发症发生。他认为,TCRM手术难度大,但安全,是值得采用的保守手术。本组45例黏膜下肌瘤,均顺利完成手术,无1例严重并发症的发生。B超监护可引导切割方向及部位,并可观察子宫壁厚度,避免子宫穿孔。腹腔镜监护可拨开肠管,暴露子宫,避免损伤邻近脏器。宫腔镜电切接近子宫浆膜层,腹腔镜下可观察到宫腔镜亮光,透光试验阳性,提示子宫即将穿孔。

宫腔镜手术并发症还包括稀释性低钠血症,严重时出现TURP综合症,导致脑水肿、肺水肿、凝血功能障碍甚至死亡,因此术中需监测膨宫介质出入量。Agdi等[10]以1.5%甘氨酸作为膨宫介质,出入量相差750 mL时常规静脉推注速尿10 mg,并监测血电解质,超过1000 mL时即停止手术。本组45例术中常规观测出入量,术后监测血电解质,未出现稀释性低钠血症。

[1] Vidal J J.Patología tumoral del cuerpo uterino.In:Usandizga JA,De La Fuente PY,eds.T ratado de Obstetricia y Ginecología Tomo II[M].Edit Interamericana,1998:373.

[2] 乐 杰.妇产科学[M].第七版.人民卫生出版社,2008:269.

[3] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2004:142.

[4] Dueholm M,Forman A,Jensen M L,et al.T ransvaginal sonography combined with saline contrast sonohysterography in evaluating the uterine cavity in premenopausal patients with abnormal uterine bleeding[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2001,18(1):54.

[5] Cravello L,Agostini A,Beerli M,et al.Resultsof hysteroscopic myomectomy[J].Gynecol Obstet Fertil,2004,32(9):825.

[6] Neuwirth R S,Amin H K.Excision of submucous fibroids with hysteroscopic control[J].Am J Obstet Gynecol,1976,126(1):95.

[7] 夏恩兰.宫腔镜临床应用进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(1):18.

[8] Attilio Di Spiezio Sardo.Hysteroscopic myomectomy:a comprehensive review of surgical techniques[J].Human Reproduction Update,2008,14(2):101.

[9] Romer T.Hysteroscopic myoma resection of submucous myomas with largely intramural components[J].Zentralbl Gynakol,1997,119(8):374.

[10] Agdi M,Tulandi T.Endoscopic management of uterine fibroids[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2008,22(4):707.