心电图碎裂QRS波在急性心肌梗死诊断中的价值*
2011-07-31梁芳沈春莲张伟古萍谭念玲
梁芳,沈春莲,张伟,古萍,谭念玲
近年来,随着对冠心病急性冠状动脉(冠脉)综合征早期应用溶栓、冠脉介入治疗等措施,使Q波型心肌梗死的发生率已明显下降,非Q波型心肌梗死和非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)发生率相应增加[1,2],有必要寻求更多急性心肌梗死的心电图诊断指标。碎裂QRS波对急性心肌梗死的诊断价值近年来受到国内外学者的关注[3,4]。我们拟通过对ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)及NSTEMI者碎裂QRS波与病理性Q波的对比研究,探讨碎裂QRS波这一心电图指标在急性心肌梗死诊断中的应用价值,现报告如下。
1 资料与方法
对象:采用回顾性查阅病历的方法,选择我院2005-01至2010-05收治的冠心病患者380例,其中男性295例,女性85例,年龄40~72(55.2±8.5)岁。有162例为急性心肌梗死者,其中男性133例,女性29例,年龄40~72(53.2±6.5)岁。均为首次住院,有完整的冠脉造影、心脏彩色多普勒、同步12导联心电图检查资料,且经冠脉造影确诊为冠心病;并排除陈旧性心肌梗死、合并束支传导阻滞、心室肥厚、预激综合征、起搏心律等情况。其余均为非急性心肌梗死者其中碎裂QRS波9例,病理性及Q波25例。
分组:162例急性心肌梗死中,根据是否ST抬高分为:STEMI组125例,NSTEMI组37例。又根据入院3天内同步12导联心电图检查表现分为:碎裂QRS波者36例[占22.2%(36/162)]、病理性 Q波者42例[占25.9%(42/162)]、碎裂QRS波并病理性Q波者65例[占40.1%(65/162)],单纯ST段改变者19例[占11.7%(19/162)]。
观察指标:观察不同心电图对急性心肌梗死诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%,特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%,阳性预测值=真阳性/实验结果阳性人数×100%,阴性预测值=真阴性/实验结果阴性人数×100%。
观察碎裂QRS波者、病理性Q波者在STEMI及NSTEMI的发生率,及对急性心肌梗死诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。碎裂QRS波诊断标准:至少两个相关导联QRS波群(<120 ms)呈RSR'型(≥1个R'波、或S波、R波存在切迹),并无典型束支传导阻滞的心电图图形(图1)[5]。病理性Q波的诊断标准:Q波粗钝或有切迹,时限≥0.04 s,深度>同导联R波的1/4。急性心肌梗死的诊断标准:按照2007-10欧洲心脏病学会/美国心脏病协会/美国心脏病学会/世界心脏联盟联合颁布的全球心肌梗死统一定义:心肌生化标记物增高超过参考上限的99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:①缺血症状;②心电图提示新发ST-T改变;③心电图出现病理性Q波;④影像学证实新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。
图1 各种不同形态的碎裂QRS波
统计方法:应用SPSS 11.5软件进行数据分析,计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
不同心电图对急性心肌梗死诊断结果的比较:由表1可见,诊断急性心肌梗死的敏感性碎裂QRS波者(22.22%)略低于病理性Q波者(25.93%),但碎裂QRS波者特异性(95.87%)及阳性预测值(80.00%)均高于病理性Q波者(85.30%和62.69%),碎裂QRS波并病理性Q波者其敏感性(40.12%)及阳性预测值(90.28%)均较碎裂QRS波者、病理性Q波者高。以诊断的真阳性率为纵坐标、假阳性率为横坐标绘制ROC曲线,以曲线下面积(AUC)评价碎裂QRS波和病理性Q波的诊断效率,碎裂QRS波为0.590,病理性Q波为0.556,二者诊断效率相似。
表1 不同心电图对急性心肌梗死诊断结果的比较(%)
STEMI及NSTEMI的发生率:162例急性心肌梗死者中,STEMI的发生率77.16%(125例/162例),NSTEMI的发生率22.84%(37例/162例)。125例STEM1患者中碎裂QRS波者的发生率16.00%(20例/125例),低于病理性Q波者的发生率28.80%(36例/125例),两者的发生率比较,差异有统计学意义(P<0.01)。37例NSTEM1患者中碎裂QRS波的发生率43.24%(16例/37例),高于病理性Q波者的发生率16.22%(6例/37例),两者的发生率比较,差异有统计学意义(P<0.01)。
碎裂QRS波者和病理性Q波者(不同心电图)对STEMI及NSTEMI的诊断比较:380例冠心病患者中检出碎裂QRS波者45例(其中急性心肌梗死36例,非急性心肌梗死9例),检出病理性Q波者67例(其中急性心肌梗死42例,非急性心肌梗死25例)。由表2可见,病理性Q波者对STEMI诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为28.80%、97.65%、85.71%、73.67%,碎裂 QRS波者分别为 16.00%、93.73%、55.56%、69.48%。碎裂QRS波者对NSTEMI诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值,分别为43.24%、94.17%、44.44%、93.90%,病理性Q波者分别为 16.22%、89.50%、14.29%、90.83%。
表2 不同心电图对STEMI及NSTEMI诊断的敏感性、特异性等比较(%)
3 讨论
如为透壁性急性心肌梗死,则坏死心肌呈均匀性,几乎没有任何残留的心肌组织,该区域仅可缓慢传导电活动而不能产生电活动,心电图上记录到的是病理性Q波或QS波[6]。当急性心肌梗死为非透壁性或多灶性时,心肌呈非均质性坏死,坏死区域有岛状存活心肌,其除极活动由于缺血导致传导缓慢而延迟,可形成不规则的碎裂 QRS波[7-9]。早在1980年DeWood等[10]研究了332例 Q波型心肌梗死,大多数为STEMI,冠脉造影结果87%患者冠状动脉为完全闭塞。随后1986年 DeWood等[11]研究对象为无Q波急性心肌梗死(相当于NSTEMI)者,冠脉造影结果发现犯罪动脉完全闭塞的发生率仅为26%。由此表明STEMI者梗死相关血管多为完全闭塞病变,易产生透壁性心肌坏死,多有病理性Q波。而NSTEMI患者多为存在不同程度不规则狭窄病变的开放血管,心肌缺血坏死呈非均质性,易有岛状存活心肌,多无病理性Q波,而易出现碎裂QRS波[12]。我们的研究显示,碎裂QRS波与病理性Q波在急性心肌梗死者中的敏感性相近,碎裂QRS波在急性心肌梗死诊断的特异性及阳性预测值上高于病理性Q波;两者结合,其敏感性、阳性预测值更高。碎裂QRS波在NSTEMI的发生率高于病理性Q波(P<0.01),且其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均高于病理性Q波。这说明在有急性心肌梗死的其他诊断依据时,碎裂QRS波可作为心电图诊断急性心肌梗死的一个新指标,尤其是对NSTEMI、非Q波型、无症状型急性心肌梗死及基层医院[13],可避免漏诊。这与 Michael等[14]、Das 等[15]报道的基本相符。我们报道的NSTEMI的发生率较低,而STEMI的发生率较高,可能与我们冠脉造影尚不够普及、习惯在发现病理性Q波伴ST段抬高怀疑急性心肌梗死后才进一步行心肌生化标志物及冠脉造影检查,致使一部分NSTEMI在门诊心电图检查时即漏诊有关。
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