变异性心绞痛的临床特征、诊断评估、处置现状及预后分析

尹春琳，魏嘉平，郝恒剑，许冀，徐东，范振兴，夏经纲

长期以来，冠状动脉(冠脉)狭窄、斑块破裂和血栓形成一直是被公认的缺血性心脏病心脏事件的重要机制，而冠脉血管痉挛作为缺血性心脏病的另一重要机制和潜在治疗靶点却一直被忽视。冠脉痉挛可以引起不同临床特征的急性心肌缺血，变异性心绞痛(PVA)便是其中之一。本文通过回顾性分析了解PVA发病的临床特征，为临床及时诊断、避免误诊和漏诊、采取合理治疗提供依据。

1 资料与方法

对象:选择我院2001-01至2011-01临床诊断为PVA的患者30例。根据1979年世界卫生组织命名专题组制定的“缺血性心脏病的命名和诊断标准”:在静息状态下发生心绞痛，发作时有十二导联体表心电图或动态心电图检测到ST段抬高，发作后ST段回落至等电位线，心肌酶正常。

临床表现:30例患者中男女比例为23∶7，24例有吸烟史，平均20～40年，最短1例3个月，最长1例60年，平均吸烟量20～40支/日。所有患者心绞痛发作均具备典型缺血性胸痛的部位、性质和持续时间，程度较剧烈，往往伴有出汗。发作时心率血压较发作前无变化。5例晕厥和先兆晕厥症状发生在心绞痛初发3个月内(3天～3个月)。5例心肌梗死发生在PVA发生前或后的6个月内(2天～6个月)，见表1。8例患者的24小时动态心电图记录(6例)和体表心电图记录(2例)出现特征性的“巨R”波或“墓碑”波(图1)。

表1 30例患者主要临床特征

图1 图示胸痛发作时24小时动态心电图记录结果。男性患者，85岁，因反复静息时胸痛发作半月入院。心电图广泛前壁、下壁ST段抬高，胸前导联V2-5QRS-ST-T融合形成单向曲线，称“巨R”波或“墓碑”波。对应导联aVR ST段压低

通过心绞痛发作时ST段抬高的心电图导联和冠脉造影(23例)确定PVA发作的痉挛相关血管(共23+1支，其中1例先后2次PVA发作，发生于2支不同的血管):前降支(LAD)相关10次(41.7%)，右冠(RCA)相关11次(45.8%)，回旋支(LCX)相关3次(12.5%)。按痉挛相关血管病变严重程度分析，显著性狭窄病变血管11支(45.8%)，非显著性狭窄7支(29.2%)，正常6支(25%)。

诊断:30例患者中22例(73.3%)患者体表心电图确诊，7例(23.3%)动态心电图确诊;1例平板运动试验确诊。28例患者从典型心绞痛症状初发至PVA诊断的平均时间3.2个月(1天～12个月);1个月内诊断 15例(55.6%)，1～3个月内 4例(14.3%)，3个月以上9例(32.1%)。2例患者因其它系统疾病住院期间心绞痛发作而确诊，但无既往心绞痛发作史。

治疗:①药物治疗:急性发作期，15例患者(50%)采用了舌下硝酸甘油或静脉硝酸甘油或地尔硫治疗，长期预防用药如下:阿司匹林(28例，93.3%)，他汀(24例，80%)，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI，13例，43.3%)，β受体阻滞剂(9例，30%)，钙离子拮抗剂(30 例，100%)，60%以上的患者(19/30，63%)采用联合治疗(二氢吡啶类、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和硝酸酯联合)控制血管痉挛。单用钙离子拮抗剂后PVA复发率13.3%(4/30)。②介入治疗:8例患者因心绞痛发作行冠脉造影后接受了介入治疗，4例仍有发作，其中3例发作时痉挛血管为支架置入同一血管，另一例为非支架置入血管。

随访:2011-03，电话随访到24例患者，从最后一次出院到随访的时间中位数是2年(2个月～9年)。3例(3/24，12.5%)曾有典型夜间发作;21例患者出院后未再发作(21/24，87.5%)，其中8例在平均服药2年后停药(最短1例半年，最长1例5年)。

2 结果

30例患者中男女比例为23∶7，男性多发(23例，76.7%);24例有吸烟史，吸烟是最主要的危险因素(80%)。20例(66.7%)患者PVA发作呈昼夜节律性，13例(43.3%)患者伴有活动时心绞痛发作。本组PVA患者发生心肌梗死(5例)、晕厥(5例)等严重并发症，通常发生在症状初发后的3～6个月内。本组PVA发作时心电图呈现特征性的巨“R”波或“墓碑”波8例，100%出现ST段抬高对应导联的ST段压低。冠脉造影(23例)结果正常和非显著狭窄的患者合计11例(47.8%)，显著狭窄患者12例(52.2%)，其中单支病变为主(10例)。以痉挛相关血管计数，PVA累及LAD为41.7%，RCA为45.8%，LCX为 12.5%;按病变程度，PVA发生于非显著性狭窄冠脉和正常冠脉的数目(13，54.2%)多于显著性狭窄冠脉(11，45.8%)。本组21例患者从PVA初发到确诊的时间在3个月之内，占70%。钙离子拮抗剂是PVA有效治疗的基石，但单一钙离子拮抗剂不能完全控制血管痉挛，60%以上的病例采用了钙离子拮抗剂和硝酸酯类的联合治疗。部分患者同时联用了抗血小板、他汀、ACEI和β受体阻滞剂治疗。针对狭窄病变的介入治疗不是PVA治疗的有效治疗方法，本组8例接受介入治疗，4例复发。随访显示PVA患者远期预后良好。

3 讨论

PVA是1959年 Prinzmetal等［1］首先报道的，由冠脉痉挛引起，其病理生理机制尚不清楚。吸烟增加氧化应激，是冠脉痉挛的强危险因子［2］。本组男性吸烟率高于女性(23∶1)，且时间长、量大(平均20年，20～40支/日)，此可能是男性较高发病率的原因之一。

PVA患病率存在性别差异，男性多于女性，文献报道女性所占比例白种人(22%)高于日本人(11%)，国内报道12.9%［3］。本组症状出现的平均年龄在53岁，与文献报道的50岁左右接近［4］。无论男女，40～60岁之间的中年人是主要患病人群。症状首发的平均年龄早于急性冠脉综合症(ACS)患者(男性65.8岁，女性70.4岁)，女性比例低于ACS患者(女性占43%)［5］。

患者心绞痛表现为静息发作的典型(部位、性质)缺血性胸痛，发作时间短暂，本文一半以上的患者在5分钟以内。三分之二的患者有夜间(凌晨)或晨起时发作或反复发作，呈昼夜节律，与文献报道一致［6］。

心绞痛发作的昼夜节律性可能与血管对收缩刺激因子的反应性的昼夜节律变化有关［7，8］。发作前后无血压、心率的变化提示变异性心绞痛心肌缺血不是由于心肌氧需的增加。

PVA患者冠脉粥样硬化的程度，显著性狭窄病变中以单支血管病变患者为主，多支血管病变患者较少(8.7%)，此与文献报道［7］一致。如以痉挛相关血管计算，则前降支和右冠较多累及，二者比例相当，回旋支累及较少。痉挛血管更常发生在非显著性狭窄冠脉和正常冠脉(54.2%对45.8%)。文献报道中前后两者的比例高低不一致，但未达到统计学显著性。

“巨R”型ST段的概念是1993年 Madias等［8］首先提出的，心电图表现为QRS波、ST段与T波融合在一起形成单个三角形，酷似“巨R”波形。其成因可能是缺血区心肌细胞损伤但未发生坏死，传导减慢、除极延迟。在急性心肌梗死的超急性期可见到，但临床上比较罕见。国内外文献中均有PVA发作时伴有“巨R”波改变的个案报道，但未见其在PVA中的出现率和相应机制的研究报道。本研究观察到的变异性心绞痛“巨R”波形的高出现率，在实验性急性冠脉缺血模型中也很常见［9］，前者是心外膜冠脉的痉挛、后者是由于直接结扎冠脉，但都造成了冠脉的突然闭塞，产生透壁性心肌缺血。这与斑块破裂、血栓形成致血管完全闭塞的病理生理过程不同，作者推测“巨R”波也可能是冠脉痉挛的特征性心电图改变。

PVA的发作虽很典型，但从初发到确诊的时间却明显滞后，文献报道［10］从35% ～67%不等，而主要心脏事件39%发生在变异性心绞痛初发的1个月内，56%在3个月内。本组随访也显示早期干预后患者预后良好，因此，早期诊断意义重大。本组患者确诊前因心绞痛发作就诊者达46.7%(14例)。尽管这些病例均具典型静息心绞痛发作，但都未被怀疑PVA并进行针对性检查。究其原因一是PVA发作持续时间短，难以捕捉到心电图改变。其次典型静息心绞痛是PVA诊断的主要线索，但是在同时伴有活动时心绞痛发作的患者(本文显示43.3%)临床医生往往过多考虑动脉粥样硬化狭窄、斑块破裂、血栓形成的因素，痉挛因素被忽视。由于PVA发作的昼夜节律性和反复性特点，多数病例在症状发作期进行24小时动态心电图检查就足以做出诊断(如本组患者)。剩余的少部分疑诊病例可通过激发试验(冠脉内乙酰胆碱注射)确诊，但国内开展较少，本文无通过激发试验确诊病例。

文献报道用钙离子拮抗剂治疗的患者37%［11］一年内仍有PVA发作。因此，联合用药是必需的。其它如小剂量阿司匹林［12］、ACEI、他汀［13］可能具有抑制冠脉痉挛的潜在作用。而β受体阻滞剂［14］可促进血管痉挛或延长痉挛持续时间，应慎用。本组支架治疗后仍有心绞痛发作者高于文献报道(33%)，研究表明［15］，导致事件发生的冠脉痉挛不一定发生在痉挛相关动脉的严重狭窄节段，而可能在同一血管的非严重狭窄部位或其它血管。目前，介入治疗仅试用于药物失效的有选择的病例［16］。

［1］Prinzmetal M，Kennamer R，Merliss R，et al.Angina pectoris.A variant form of angina pectoris:preliminary report.Am J Med，1959，27:375-388.

［2］Sugiishi M，Takatsu F.Cigarette smoking is a major risk factor for coronary spasm.Circulation，1993，87:76-79.

［3］HU Cheng-gang，LI Jian-jun，XU Yan-lu，et al.Gender difference of clinical characteristics in Chinese patients with spontaneous variant angina.Chinese Medical Journal，2010，123(11):1377-1381.

［4］Bory M，Pierron F，Panagides D，et al.Coronary artery spasm in patients with normal or near normal coronary arteries.Long-term followup of 277 patients.Eur Heart J，1996，17(7):1015-1021.

［5］Rosamond W，Flegal K，Friday G，et al.Heart disease and strike statistics-2007 update:a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.Circulation，2007，115:e69-e171.

［6］陈纪林，寇文镕，高润霖，等.变异性心绞痛23例的临床发病特点.中国循环杂志，1986，1(2):85-87.

［7］陈纪林，高润霖，姚康宝，等.变异性心绞痛患者冠状动脉痉挛与病变的关系，中华内科杂志.1996，35(9):606-608.

［8］Madias JE.The“giant R waves”ECG pattern of hyperacute phase of myocardial infarction:a case report.J Electrocardiol，1993，26:77-82.

［9］David D，Naito M，Michelson E，et al.Intramyocardial conduction:a major determinant of R-wave amplitude during acute myocardial ischemia.Circulation，1982，65:161-167.

［10］Gaetano AL，Alfonso S，Gregory S，et al.Current clinical features，diagnostic assessment and prognostic determinants of patients with vaiant angina.International Journak of Cardiology，2007，118:41-47.

［11］Ogawa T，Komukai K，Ogawa K，et al.High incidence of repeat anginal attacks despite treatment with calcium-channel blockers in patietns with coronary spastic angina.Circ J，2009，73:512-515.

［12］严晓伟.抗血小板药物的研发进展.中国循环杂志，2001，26(1):4-5.

［13］李建军.他汀类药物非调脂作用及其机制.中国循环杂志，2011，26(2):155.

［14］Robertson RM，Wood AJJ，Vaughn WK，et al.Esacerbation of vasotonic angina pectoris by propranolol.Circulation，1982，65:281-285.

［15］Tanabe Y，Itoh E，Suzuki K，et al.Limited role of coronary angioplasty and stenting in coronary spastic angina with organic stenosis.J Am Coll Cardiol，2002，39:1120-1126.

［16］Sugimoto A，Morino Y，Ikari Y.Stent implantation for diffuse and multiple coronary spasm in a patient with variant angina refractory to optimal medical therapy.J Invasive Cardiol，2007，19(11):E320-323.