儿童前房积脓1例

王晓蕾 叶晓峰 蒋永祥 常青

王晓蕾医师:患者女性，3岁。因右眼红伴畏光流泪3 d来我院就诊。3 d前，患儿家长发现患儿右眼红，伴畏光流泪，否认外伤史及异物史。曾在当地医院就诊，给予抗炎抗感染治疗，具体不详。因症状不缓解，就诊我院。专科检查:双眼视力检查不合作，双眼眼压正常。右眼结膜混合充血明显，角膜水肿混浊，前房见脓性血性渗出，Tyn征(+++)，下方积脓2 mm，虹膜纹理欠清，眼内结构窥不清。左眼阴性。辅助检查:B超(2010.12.29)见右眼玻璃体内没有异常，未探及明显视网膜脱离光带，球内未探及明显占位性病变。下面请大家就疾病的可能诊断，以及需要进一步完善的检查发表意见。

陈燕医师:该病例特点为①患儿无明显外伤史，角膜和巩膜在裂隙灯检查下未见明显伤口;②患儿结膜混合性充血明显，角膜水肿，前房可见脓性血性渗出，Tyn征(+++)，下方积脓;③B超检查显示玻璃体未见异常;④入院查血常规示白细胞计数10.5×109/L，余检查(-)。目前根据患儿结膜充血、角膜水肿、前房积脓、外周血白细胞计数升高，首先考虑感染性眼内炎。鉴于患儿外伤史不明确，外源性还是内源性感染需进一步检查以明确诊断。

王晓蕾医师:经我们进一步追问病史，患儿2个月前有发热输液史。10 d前，在距离患儿站立1 m远处有一只热水瓶突然发生爆炸，可能会有碎片溅入。

蒋永祥医师:患儿结膜充血明显，角膜水肿，前房积脓，首先考虑感染性眼内炎，但家长未提供明显外伤史。不过考虑儿童眼外伤有不易获得明确病史的特点，需要进行探查手术，发现隐匿伤口。同时也需考虑非感染性眼内炎的可能，如葡萄膜炎。鉴于该患儿前节炎症表现明显，首先考虑前葡萄膜炎。在儿童中引起前葡萄炎的疾病比较常见的是幼年性慢性关节炎。该病一般发生在16岁以下，有明显的关节炎表现;但该患儿无相关表现，暂不考虑。此外也需要考虑一些不但能引起前葡萄膜炎，而且还能引起后葡萄膜炎或全葡萄膜炎的疾病，如Behcet病、Vogt-小柳原田综合征等。但该患儿全身表现阴性，暂不考虑葡萄膜炎。

叶晓峰医师:该患儿急诊入院后，我进行了右眼球探查，术中角膜未见伤口，未见瘢痕，直肌下探查巩膜无裂口。鉴于患儿结膜充血明显，角膜水肿，前房积脓，诊断倾向于感染性眼内炎;同时术中抽房水和玻璃体液送细菌、真菌涂片和培养检查，涂片报告细菌、真菌(-)。术中予以去甲万古霉素联合头孢他啶玻璃体注射，术后头孢他啶静脉抗感染治疗。鉴于患儿2个月前曾有发热输液史，没有明显的外伤史，我们还需考虑内源性感染性眼内炎可能，于是请复旦大学附属儿科医院医师会诊。意见认为:根据病史、体征，结合实验室检查，患儿全身性疾病继发眼部感染的可能性很小，但患儿眼睛局部有感染存在，建议仍需积极抗感染治疗。

卢奕医师:首先我同意蒋永祥医师的观点，其次我们还需要考虑以前房积脓为主要表现的眼部伪装综合征，主要为儿童眼部肿瘤的可能性，如视网膜母细胞瘤、睫状体髓上皮瘤等。视网膜母细胞瘤的B超检查可显示玻璃体内弱或中强回声光团，60% ～80%有强光斑状回声(钙化斑)。该患儿B超检查提示阴性结果，暂不考虑。至于睫状体的肿瘤，建议行超声生物显微镜检查;同时还需行眼眶CT检查，以进一步明确诊断。

王晓蕾医师:我们对患儿在全身麻醉下行超声生物显微镜检查，报告如下:角膜基质水肿，前房内大量闪辉光点。前房下方可见团块状影，与虹膜回声相似，与虹膜分界不清。全周睫状体未见明显占位，全周晶状体及悬韧带可见大量渗出，包裹晶状体赤道部，见图1。CT检查结果:右眼眼睑、眼球表面软组织增厚，右眼球形态正常，球内密度尚均匀，右眼后肌锥内未见明显占位性病变。

常青医师:该患儿术后3 d，结膜充血稍缓解，角膜水肿较术前消退，前房积脓消退明显，用间接眼底镜可见眼底后极部视乳头及血管情况。根据治疗效果，结合先前的辅助检查，感染性眼内炎的可能性最大。但需进一步明确是外源性还是内源性感染。一般内源性引起的眼内炎，炎症首先表现在玻璃体，然后发展到眼前节。该患儿以前段炎症为主，故暂不考虑内源性感染。

图1.超声生物显微镜检查图，箭头示悬韧带大量渗出

王文吉医师:根据本例病史特点，单眼患病，起病急，病程短，眼部有炎症表现，并经CT、超声生物显微镜检查，眼内未见占位病变，可以排除肿瘤。患儿虽无明显外伤史，但热水瓶爆炸产生的薄而细小的碎玻璃片，很可能刺穿眼球而未留下明显的角膜或巩膜伤口或瘢痕，即使手术探查，也难发现，但它产生了沟通眼内外的通道而导致感染发生。通过静脉注入抗生素治疗，炎症迅速得到控制，进一步证实了患眼确因感染所致，本例符合外源性眼内感染的诊断。