2010年1 200张门诊处方点评

石爱平(江苏省泰兴市人民医院药剂科，泰兴 225400)

处方是临床医疗工作中最重要的文件之一。为了提高处方质量，促进临床合理用药，卫生部先后颁布实施了《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》[1，2]，对处方点评作出了较为详细的规定。某三级医院自2010年1月至12月，每月坚持开展处方点评，多科室协作实施强力干预，处方质量和用药合理性都得到了显著提升，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 处方抽取方法

参照《医院处方点评管理规范(试行)》规定，每月初从上月门诊处方中随机抽取100张处方，2010年约49万张门诊处方中共抽取1 200张，填写门诊处方点评表，逐项点评用药合理性。

1.2 处方点评标准

处方用药合理性以药品说明书、《中华人民共和国药典·临床用药须知》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《中国国家处方集》及卫生部相关文件等权威资料规定的用药、用量、注意事项、禁忌证为点评依据。合理处方与不合理处方(不规范处方、用药不适宜处方、超常处方)的界定参照《医院处方点评管理规范(试行)》分类标准执行。

2 结果

2.1 处方点评基本指标与干预措施

临床药学室每月抽取100张门急诊处方，对用药进行全面审核和评价，填写门诊处方点评表，每月将点评结果反馈给医务科，对临床科室存在的严重不合理项目，定期当面沟通，并以书面总结形式通知临床科室主任，提出整改建议。每季度处方点评结果总结在药事管理委员会上通报，同时在医院《药学信息》、医院内网上公布各科室处方点评基本指标情况。通过上述多种途径干预，合理处方所占比例从2010年1月份的22.0%上升到12月份的98.0%，处方点评取得了显著成效，1 200张处方中，平均每张处方使用3.1种药品，抗菌药物使用率为 33.7%(404/1 200)，注射剂使用率为 32.8%(393/1 200)，使用基本药物占处方用药的32.5%(390/1 200)，药品通用名使用率为92.8%(1 113/1 200)，平均每张处方金额151.4元，合理处方所占比例为65.1%(781/1 200)，见表1。

表1 2010年处方点评基本指标动态比较Tab 1 Dynamic comparison of basic indicators in prescription comment

2.2 处方不合理项目

2010年不合理处方项目与比例见表2。(1)2010年不合理处方中，不规范处方189张，所占比例最高(45.1%)，主要表现在药品名称使用商品名或不规范缩写，漏选科别、费别，缺少诊断或诊断不规范等。其中以纸质处方漏填项目为主，如漏填就诊科室、诊断，漏选费别、性别等。(2)适应证不适宜处方76张，占18.1%。如普通感冒等病毒性疾病选用抗菌药物，甚至青霉素与大环内酯类2种抗菌药物联用。抗菌药物对病毒感染无效，这类抗菌药物无指征滥用在儿科门诊尤其常见，是目前过度治疗的主要表现，严重浪费了医疗资源。(3)用法与用量不适宜处方56张，占13.4%。如青霉素、头孢菌素等时间依赖性抗菌药物，给予全天剂量1次静脉滴注，给药次数明显偏少等。这种不合理用药形式，在全国各级医院普遍存在，与医师药师的用药教育不到位、患者依从性差有关。这种违背药动学特点的用药行为，既达不到抗菌药物应有的疗效，也是诱导耐药的主要因素之一。(4)遴选药品不适宜处方51张，占12.2%，主要表现创伤预防感染用药方面，如违背《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定，选用氟喹诺酮类抗菌药物预防感染等。选药不当，不仅不能预防感染，并且可能产生药源性危害。由于滥用，目前全国范围内氟喹诺酮类药的耐药现象都较为严重，再加上其致光毒性、软骨损害、血糖影响等严重不良反应，近5年来国家食品药品监督管理局多次通报氟喹诺酮类的不良反应及不合理用药现象，卫生部通过发布《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，对此类药品的临床应用进行了严格限制。(5)药品剂型或给药途径不适宜处方20张，占4.8%。主要是电子处方，尤其是由高年资医师计算机操作不熟练引起。(6)有配伍禁忌或不良相互作用处方14张，占3.3%。如糖尿病患者并发泌尿道感染，医师处方开具加替沙星。加替沙星虽然适用于泌尿系统感染，但极易导致血糖大幅度波动，严重者导致患者死亡，所以糖尿病患者使用加替沙星风险较高。(7)超常处方包括超说明书用法、剂量，无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物等重复用药情况。如盐酸氨溴索说明书剂量规定为每日2～3次，1次15 mg，严重病例可以增至30 mg，而呼吸科个别医师常规采用180 mg，每日1次用法。药理作用类似的丹参注射液、丹红注射液等2种中药注射剂联用现象也较为常见。上述超药品说明书规定的用法、剂量，是产生严重药品不良事件的重要诱因。

表2 2010年1 200张处方中不合理项目情况Tab 2 Irrational items noted in the 1 200 prescriptions reviewed in 2010

3 讨论

处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。处方点评实践表明，通过对不合理处方的有效干预，能显著提高处方质量，提升用药水平。

3.1 药师业务水平与处方点评要求的差距

处方点评人员必须具备扎实的药学知识、丰富的临床用药经验及一定临床医学基础，目前医院处方点评工作主要由药师承担，绝大部分药师临床医学基础薄弱，对部分疾病名称不清楚，对急、慢性疾病界定不清楚，尤其对临床诊治指南、诊疗规范、临床路径的知识缺乏，使得点评工作难以深入。

3.2 《处方管理办法》规定与医师长期书写习惯的差距

2004年以前我国尚无全国性处方书写规范，各省、市自行制定的处方规范与现行的《处方管理办法》相差较大。如2003年江苏省卫生厅制定的处方书写规范中，明确提出药品名称可以用商品名开具，片剂可以使用“#”、胶囊可以使用“S”代替，葡萄糖氯化钠注射液可以用“GNS”、氯化钠可以使用“NS”代替等，这些规定经省、市卫生厅局多次培训、检查等，医师已经形成书写习惯和思维定式，加上商品名简洁、易于记忆，导致高年资医师积习难改、积重难返，表现出医师对《处方管理办法》执行的依从性差。

从点评结果看，手写纸质处方常见问题是药品名称习惯性使用商品名或不规范缩写，缺选科别、费别，缺少诊断或诊断不规范等，如“新康泰克”、“胃复安”、“GNS”等，这些药品名称易于记忆，书写方便，而复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊、甲氧氯普胺、葡萄糖氯化钠注射液，这些通用名称难以记忆，书写繁琐，显著增加医师处方书写工作量，减慢处方书写速度。部分老年病患者患糖尿病、高血压等多种疾病，一次处方多种药品而医师常在处方诊断项只写1种疾病，这种不规范处方较为常见。

3.3 高年资医师的计算机知识缺乏是不合理电子处方的重要因素

医院电子系统(hospital information system，HIS)一般对药品用法、用药疗程预先设置一些常规选项，以提高开具处方速度，如药品用法默认选项为“口服”。如果某患者处方用法为“滴眼”、“外涂”时，医师要通过修改默认选项来选取其他用法。高年资医师对计算机使用不熟练，在患者较多时，疏忽修改默认选项，就可能出现“破伤风抗毒素注射液口服”、“金霉素眼膏静脉滴注”、“阿莫西林胶囊外涂”等现象。

3.4 处方点评结果与成效因素分析

通过处方点评和强力干预，该医院处方质量、用药水平得到显著提高。点评工作取得成效的因素包括:(1)药剂科内部分工协作，齐抓共管。药房处方调配时，调剂药师着重点是点评不规范处方;药房处方点评小组着重点是点评不适宜处方及超常处方;临床药学处方点评小组着重点是复核、总结、分析。(2)医院多部门协作，通报与处罚并用。临床药学室每月将点评结果上报医务科、考核办，由医务科、考核办对责任科室落实相应处罚，每季度将点评结果在医院《药学信息》公布。(3)临床药学室、医务处负责与临床科室沟通，尤其是对典型不合理处方，提出整改建议，帮助临床医师提高处方质量。(4)医务处定期组织处方管理办法与合理用药培训。

医院职能部门利用处方点评结果作为抓手，实施强力干预和监管，对用药实施动态监管，可以有效提升用药水平，降低用药风险[3]。

[1]卫生部．处方管理办法[S]．卫生部令[2007]第53号．

[2]卫生部．医院处方点评管理规范(试行)[S]．卫医管发[2010]28号．

[3]王 建，邓筱华．2010年前3季度处方管理及不合理用药点评[J]．中国医院用药评价与分析，2011，11(1):86.