江苏省如皋市人民医院各科室抗菌药物应用分析

冒 群(江苏省如皋市人民医院药剂科，如皋 226500)

近10年来，随着抗菌药物的大量使用，病原菌的耐药率逐年升高，已引起国内外广泛关注。由细菌、病毒、支原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一[1]。然而，抗菌药物不合理应用会导致不良反应增多，细菌耐药性增长，以及治疗失败等不良后果，会给患者的健康乃至生命造成重大的影响[2]。结合我院情况，笔者对2010年本院门诊处方以及住院患者病历进行统计分析，将统计情况在此做一汇总及分析。

1 资料与方法

资料来源于我院2010年使用抗菌药物的病例，随机抽取360份门诊处方(内科、外科、妇科、儿科，分别90份)以及220份患者出院病历(分为手术组与非手术组，分别110份)。对门诊处方，设定为每病例1张处方，统计指标为:处方日期、患者年龄、诊断、药品品种数、注射剂品种数、抗菌药物应用情况(名称、用法用量、用药途径)、处方金额等[3]。对住院患者处方的统计指标为:患者姓名、性别、年龄、住院时间、诊断、科别、用药目的、围术期用药(手术名称、切口类型、用药时机和时间)、应用抗菌药物品种及用药情况、应用指征、药物敏感检测、抗感染疗效结果、用药合理性评价等[4]。按照不同科室抗菌药物使用频度、使用品种数量、联合使用、销售金额等进行分类统计，评价临床用药的合理性及解决的方法。

2 结果

2.1 处方数及处方金额基本情况

统计全部处方，得出处方总数、处方总金额、药物数量、抗菌药物数量，从而计算出平均每张处方的药品数、抗菌药物数、金额及抗菌药物在所有药物中所占的比例，见表1。

表1 处方数及处方金额基本情况Tab 1 Number of prescriptions and consumption sum of prescription drugs

2.2 各类抗菌药物使用情况

按用药频度排在前3位的是头孢菌素类、青霉素类、氟喹诺酮类，单一病例使用抗菌药物品种数，指患者在住院期间交替或同时使用抗菌药物的品种数，指包括抗菌药物的联合用药和不同时间段内换用抗菌药物品种数，具体排序见表2。

表2 各类抗菌药物使用情况Tab 2 Use of different type of antibiotics

2.3 抗菌药物不合理使用情况

抗菌药物的不合理用药情况，包括同一时间段内的用药时间过长、联合用药不合理、用药指征错误、用法与用量不合理等，具体见表3。

表3 抗菌药物不合理使用情况Tab 3 Irrational use of antibiotics

3 讨论

本次调查中，发现本院临床抗菌药物应用存在抗菌药物选择不合理、联合用药不规范、用药时机不正确及术后用药时间过长等问题，下面结合实际进行探讨。

3.1 抗菌药物选择不合理

手术预防用药常常使用第3代头孢菌素甚至第4代头孢菌素，如骨科手术使用左氧氟沙星、非厌氧菌感染使用替硝唑、支原体感染使用头孢菌素等，都是抗菌药物选择不合理的典型代表。临床上是否对可能的急性细菌性感染采用抗菌药物的决定需要再三权衡，据统计，临床使用抗菌药物约10%有疗效，同时也增加了10%不良事件的危险[5，6]。根据调查结果，通常不建议对细菌感染开出抗菌药物大处方。相反，临床医师应查明由细菌引起疾病的患者和适合抗菌药物治疗的患者，在这方面需要进一步研究这类患者的特点，以便更好地进行界定。

3.2 联合用药不规范

抗菌药物联用一直是临床解决复杂感染的应用方法，但是抗菌药物联用除了药代动力学因素影响药物吸收外，还极易引起药品不良反应发生。同时，在个体水平上，抗菌药物的过度联合使用带来了耐药性病原体继发感染的危险，在社会水平上，抗菌药物的滥用则增强了细菌病原体的耐药性[7]。

3.3 给药频率不当

抗菌药物根据其药代动力学参数及抗菌后效应将其分为时间依赖型药物与浓度依赖型药物，前者要适当增加其24 h内给药次数，而后者则需给足其单次剂量才能保证抗菌药物发挥最优效应[8]。本次调查结果显示，本院临床医师在抗菌药物给药频率上多存在不当之处，忽略了不同种类抗菌药物药代动力学差异，忽视了给药频率的差异性，存在给药频率不当现象。

3.4 用药时机不正确及术后用药时间过长

根据《抗菌药物临床应用指导原则》[9]，手术预防使用抗菌药物一般应短疗程使用。围术期患者预防使用抗菌药物合理应用的时间:(1)术前(初次)给药时间:切皮前2 h内，部分病历中术前不给药或2 h前给药;(2)术中追加:手术时间＞3 h即追加或失血＞1 500 mL即追加，未发现术中追加用药病例，经调查发现，手术室因预防意外事件，不同意术中追加麻醉药品外的药品;(3)术后用药:Ⅰ类切口，用药24 h内停药;Ⅱ类切口，用药48 h内停药;Ⅲ类切口，用药3～7 d停药。但在本次调查中发现术后十几天还未停药的病例较多;同样非手术科室的抗感染治疗也存在时间过长，体征平稳，体温及白细胞计数正常后仍长时间用药，以上都属于用药时机不当，认为延长了抗菌药物的使用周期，易导致患者个体的病原菌耐药性增加。

3.5 不合理用药的有害性

(1)延误疾病治疗:有些不合理用药直接影响到药物治疗的有效性，轻者降低疗效，治疗失败或得不到治疗。(2)浪费医药资源:不合理用药可造成药品乃至医疗卫生资源(物资、资金和人力)的浪费。(3)发生药品不良反应甚至药源性疾病:药品不良反应和药源性疾病的病因都是药物，差别在于对患者机体损害的程度。(4)酿成药疗事故．

3.6 合理使用抗菌药物

按照卫生部的《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》和《抗菌药物临床应用指导原则》等规章和规范性文件使用抗菌药物和规范医生合理使用抗菌药物。《医疗机构抗菌药物管理办法》规定:一通过限制医师特殊使用类抗菌药物处方权的获得，加强医疗机构高级别抗菌药物临床使用的管理;二通过加大对开具不合理抗菌药物医师的处理力度和抗菌药物处方权限制，严格控制抗菌药物的不合理使用。医院要对抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况将进行公示。各个科室之间在用药上肯定有不同之处，所以不合理的用药在科室之间也有所差异;同时，不同的疾病在用药时也会有不同的情况发生。

加强抗菌药物使用临床监管，促进合理用药是当务之急，各级临床工作人员应该本着对患者切实负责的态度，开具处方。促进抗菌药物合理使用可遵循以下原则[10]:(1)单纯病毒性感染无使用抗菌药物的指征。(2)细菌性感染首选对可能病原菌有效的、抗菌谱窄的抗菌药物，包括青霉素、阿莫西林。疗程:症状、体征改善后7 d，一般为10～14 d。治疗中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗菌药物的使用。(3)复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期或上列治疗3 d临床无好转者，应选用对β-内酰胺酶稳定的青霉素类或头孢菌素类抗菌药物。疗程可以延长至3～4周，抗菌药物根据其药代动力学参数及抗菌后效应将其分为时间依赖型药物与浓度依赖型药物，前者要适当增加其24 h内给药次数，而后者则需给足其单次剂量才能保证抗菌药物发挥最优效应。

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