2008—2010年上海交通大学医学院附属第三人民医院治疗肝炎口服辅助药和抗病毒药应用分析

王科蕊，王 欢，原永芳(上海交通大学医学院附属第三人民医院药剂科，上海 201900)

我院是一家拥有独立感染科门诊兼病房的三级医院，患各类型肝炎病的患者相对集中。因种种原因导致门诊输液困难，故治疗肝炎的口服辅助药和抗病毒药不仅品种繁多且用量较大。本着促进药物使用的安全、有效及经济的原则，对我院2008—2010年治疗肝炎的口服辅助药和抗病毒药的使用情况进行统计分析，希望为临床用药提供更多的参考。

1 资料与方法

1.1 资料

数据来源于上海交通大学医学院附属第三人民医院感染药房复高软件系统2008—2010年药品消耗明细，包括药品名称、分类[1]、用药数量、单价、年度消费总金额等。

1.2 方法

采用用药频度(DDDs)分析法[2]，通过查阅《中华人民共和国药典》确定某药的限定日剂量(defined daily dose，DDD)，其中未记载的以说明书结合临床实际用量为准，计算DDDs=该药年销售总量/该药的DDD值[3]并排序。计算限定日费用(defined daily cost，DDC)值并排序，DDC=该药年销售总金额/该药的DDDs值。以用药总金额排序比DDDs排序，求其比值，以此比值反映购药与用药人数是否同步，比值接近1.0时，表明同步性良好[4]。

2 结果

2.1 2008—2010年我院治疗肝炎口服辅助药和抗病毒药用药总金额、DDDs排序

2008—2010年我院治疗肝炎口服辅助药和抗病毒药用药总金额、DDDs排序，见表1。由表1可以得出以下几个结果:(1)我院2008—2010年治疗肝炎的口服辅助药和抗病毒药的消费金额按年度分别总计为:3 150 303元、4 002 522元、5 394 555元，逐年增长比例分别为27.05%和34.78%。拉米夫定片(贺普丁)逐年增幅为23.11%和12.96%，恩替卡韦片(博路定)逐年增幅为96.15%和90.06%。(2)2008年DDDs排序前3名分别为拉米夫定片、垂盆草颗粒和肝达片;2009年依次为拉米夫定片、恩替卡韦片、垂盆草颗粒和联苯双酯片;2010年依次为拉米夫定片、恩替卡韦片和联苯双酯片。(3)3年中共增加了3个新品种的药物，他们分别是多烯磷脂酰胆碱胶囊(易善复)、复方甘草酸苷片(帅能)和双环醇片(百赛诺)。其中多烯磷脂酰胆碱胶囊(易善复)和复方甘草酸苷片(帅能)在使用的2年中，DDDs排序平均增幅是表中所列药物中平均增幅最大的2个品种，双环醇片(百赛诺)使用当年即跃升为DDDs排序第5位。(4)3年中，没有删减或中途停药的品种，DDDs平均跌幅前3位的药物分别为胆宁片、双虎清肝颗粒和肝达片。

表1 2008－2010年我院治疗肝炎的口服辅助药和抗病毒药用药总金额、DDDs值及其排序Tab 1 Consumption sum，DDDs and their order of oral adjunctive drugs for hepatitis and antiviral drugs in our hospital from 2008 to 2010

2.2 2008—2010年我院治疗肝炎口服辅助药和抗病毒药DDC排序

2008—2010年我院治疗肝炎口服辅助药和抗病毒药DDC排序，见表2。表2数据显示，3年中DDC排序前3位的药物依次是熊去氧胆酸胶囊(优思弗)、恩替卡韦片(博路定)、双虎清肝颗粒。以2008年排序为参照，平均降幅排序前3位的药物依次是胆宁片、联苯双酯片、利巴韦林分散片。

2.3 2008—2010年我院治疗肝炎口服辅助药和抗病毒药排序比

2008—2010年我院治疗肝炎口服辅助药和抗病毒药排序比，见表 3。由表3数据可知，2008—2010年总金额排序/DDDs排序值接近1.0(0.8～1.2)的品种为拉米夫定片(贺普丁)、利巴韦林分散片、胆宁片，正偏离最多的品种为联苯双酯片，负偏离最多的品种为熊去氧胆酸胶囊(优思弗)。

3 讨论

3.1 肝炎的危害和药物治疗现状

肝炎是一种常见传染病，严重危害人类健康。全球每年有超过50万人死于原发性肝癌，而其中多达80%的原发性肝癌是由慢性肝炎引起的[5]。慢性肝炎是指由急性乙型肝炎、急性丙型肝炎久治不愈，病程超过半年，而转为慢性的肝炎。全球有20亿人感染乙型肝炎病毒(HBV)，36亿人为HBV携带者，我国有1.26亿，其中1% ～4%将发展为肝硬化。目前抗病毒药并不完善，干扰素治疗，不良反应多，疗效有限;核苷类药物只是抑制病毒复制，不能清除病毒，故停药后的高反复率、用药后病毒的变异问题、需要无限期用药等情况均不如人意，这就从根本上影响了抗病毒药的推广和使用。慢性乙肝患者抗病毒治疗疗效还受到病情、时机、年龄、传播方式、自身免疫应激状态、合并病等多方面影响，很多患者在做了性价比、风险

比后仍然愿意接受传统的抗炎保肝治疗。此外，长期大额的医疗费用限制了推广治疗，这就形成目前选择治疗方案时放弃高标准而取中庸。随着新药的开发，这些问题会逐步得到解决。

表2 2008—2010年我院治疗肝炎口服辅助药和抗病毒药DDC值及其排序Tab 2 DDC and its order of oral adjunctive drugs for hepatitis and antiviral drugs in our hospital from 2008 to 2010

表3 2008—2010年我院治疗肝炎口服辅助药和抗病毒药年度总金额排序、总金额排序/DDDs排序值Tab 3 Order of consumption sum of oral adjunctive drugs for hepatitis and antiviral drugs and the ratio of consumption sum to DDDs order in our hospital from 2008 to 2010

3.2 保肝降酶药在我院感染科临床治疗中的地位

我院感染科使用的保肝降酶药基本可以归为两类:(1)中成药如当飞利肝宁胶囊、双虎清肝颗粒、垂盆草颗粒、肝达片、强肝胶囊等。(2)化学药如甘草酸二铵胶囊(正大天晴)、复方甘草酸苷片(帅能)、双环醇片(百赛诺)、多烯磷脂酰胆碱胶囊(易善复)等。2008—2010年期间，保肝降酶药的年度总金额排序和DDDs排序都有不同程度的下降，表面上看来，似乎传统的保肝降酶药已经失去了临床优势和大众市场。其实不然，首先，可以看到的是3年中新增药物品种不多，但新增的品种均为保肝降酶药;其次，抗肝炎治疗方案可能已经摒弃了中庸的保守治疗，而向联合用药的方向发展。临床研究表明[6]，多烯磷脂酰胆碱联合双环醇能生理性修复已破坏的肝细胞膜，减少氧化应激与脂质过氧化，抑制肝细胞凋亡，降低炎症反应和抑制肝星状细胞活化，从多方面保护肝细胞免受损害，能更好地改善非酒精性脂肪性肝炎的肝脏损害，促进非酒精性脂肪性肝炎的恢复，而且又无毒性。强肝胶囊联合拉米夫定治疗，前者具有较明确的抗肝纤维化和抑制肝脏炎症作用，合用拉米夫定后，抑制炎症作用更强，可能与拉米夫定抗病毒的效果有关[7]。诸多资料显示，联合用药不仅能降低单个品种的用药费用和使用频率，无论疗效和价格方面都能够起到优势互补效果。

3.3 我院抗病毒药使用情况分析

从表1DDDs排序数据可知，我院感染科用药以抗病毒药为主，连续3年排序第1位的拉米夫定片是被批准的第一个治疗慢性乙型肝炎的抗病毒口服药，该药上市10年，国内外随机对照临床试验表明，每日口服100 mg可明显抑制乙肝病毒的脱氧核糖核酸(HBV DNA)水平，乙肝e抗原(HBeAg)血清学转换率随治疗时间延长而提高[8]。长期治疗可以减轻炎症，降低肝纤维化和肝硬化的发生率。还可降低肝功能失代偿和肝细胞癌(HCC)发生率，在失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能，延长生存期[9]。值得一提的是，该药对治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好。该药在我院使用连续3年的总金额排序/DDDs排序值均接近1，说明同步性良好。这也能反映该药的疗效显著，是病患能够坚持长期服用的理由之一。拉米夫定的日均费用排序3年来一直居于第6位，说明该药的价格处于大部分病患尚能承受的范围且日趋稳定。但近年来因发现一些问题，其应用也受到限制，比如停药后的肝炎反弹甚至加重、疗程的遥遥无期、病毒变异、远期疗效尚无定论等，其中HBV耐药突变已成为令临床医师感到最棘手的问题。研究[10]表明，拉米夫定治疗4年以上，约70%患者出现了由基因突变所产生的拉米夫定耐药株，患者体内“野生”的乙肝病毒在拉米夫定攻击的DNA聚合酶YMDD基因位点上出现了一些小小的变异，这种变异使病毒获得了抵抗拉米夫定的能力，发生耐药。表1知DDDs排序连续两年位居第2位的是恩替卡韦片，我院感染科使用恩替卡韦片(博路定)的数量和频次都明显升高，说明临床上开始重视对患者耐药的积极应对。恩替卡韦片(博路定)是目前抗HBV药物中作用较强的核苷类似物药物，是一种鸟嘌呤核苷类似物，在体内通过磷酸化形成有活性的三磷酸恩替卡韦(ETV．TP)。细胞内代谢研究表明，与其他抗病毒药相比，恩替卡韦的磷酸化过程非常有效，且具有变异率低的特点，在后续治疗中更具优势，且对YMDD变异株仍有效。

综上所述，我院感染科在2008—2010年使用治疗肝炎口服辅助药和抗病毒药的金额虽然逐年增加，但总体能够以安全、高效、价廉为原则，基本实现用药的合理性。抗病毒类药物已成为治疗肝炎口服辅助药和抗病毒药中占比重较大的主导品种，联合用药优势日趋明显。

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