2010年解放军第261医院外科围术期预防性应用抗菌药物情况分析

项 露，张兰华(解放军261医院药剂科，北京 100094)

卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》[1]中对围术期预防性应用抗菌药物有明确的规定。外科手术预防性用药的目的是预防手术后切口感染以及清洁污染手术或污染手术手术部位感染及术后可能发生的全身性感染;其用药基本原则是根据手术野有否污染或污染可能，决定如何正确预防性使用抗菌药物。根据《抗菌药物临床应用指导原则》对手术切口围术期预防性应用抗菌药物的相关规定，本文回顾性地随机调查了骨科、普通外科、手足外科2010年手术病例101例，对其围术期抗菌药物的预防性使用情况进行了归纳分析。

1 资料与方法

1.1 资料

随机抽取我院骨科、普通外科、手足外科2010年手术患者出院病例，包括Ⅰ类手术切口68例、Ⅱ类手术切口3例、Ⅲ类手术切口30例，合计101例。

1.2 方法

设计调查表，统一标准。预防性应用抗菌药物合理性参考《抗菌药物临床应用指导原则》和我院抗菌药物临床应用细则。对每例手术患者的性别、年龄、体重、住院日期、疾病诊断、手术切口类型、抗菌药物使用种类、剂量、给药途径、用药天数、联合用药等信息进行统计，结合我院实际情况进行分析。

2 结果

2.1 抗菌药物预防性使用情况

101例患者中有98例预防性使用抗菌药物，3例未用药，抗菌药物的使用率为97.03%，见表1。

表1 不同类别切口手术抗菌药物使用情况Tab 1 Use of antibiotics for patients undergoing different type of incision operations

2.2 围术期抗菌药物使用情况

我院围术期预防性使用抗菌药物品种头孢菌素类为95例，占52.25%;氨基糖苷类为38例，占21.11%;林可霉素类24例，占13.33%;硝基咪唑类11例，占6.11%;氟喹诺酮类5例，占2.782%;青霉素类4例，占2.22%;β-内酰胺酶抑制剂1例，占0.56%，具体使用情况见表2。

表2 围术期抗菌药物使用频次排序Tab 2 Ranking of perioperative use of antibiotics use

2.3 预防性使用抗菌药物不合理情况统计

按照《抗菌药物临床应用指导原则》和我院抗菌药物临床应用细则，对随机抽取的101份手术病例中抗菌药物使用的合理性进行分析与评价。预防性使用抗菌药物合理的有22例，占21.78%;不合理的有79例，占78.27%，不合理主要表现在药物选择不当、用药时机选择不当、联合用药不当、用药疗程过长、用药途径不当以及用法与用量错误等方面。

3 讨论

3.1 预防用药的适应证

抗菌药物有预防手术部位感染的作用，但并非所有手术都需要预防性使用抗菌药物。一般来说，手术创伤大、手术时间长、术中污染重、手术患者存在感染的高危因素、术中有异物植入或者涉及重要器官，一旦感染后果严重的主张预防性使用抗菌药物。而一般清洁手术，无上述高危因素者，通常不需要预防使用抗菌药物[2]。本次调查发现，Ⅰ类手术切口预防性使用抗菌药物的比例为97.3%，远远超出原则要求，这些不必要的预防用药，既易导致细菌耐药性的发生，也增加了患者的经济负担，造成卫生资源的浪费。

3.2 抗菌药物的选择以及联合用药

Ⅰ类手术引起手术部位感染的病原菌最常见的是葡萄球菌和肠菌科细菌，且80%以上为革兰阳性球菌(如金黄色葡萄球菌)，因此Ⅰ类、Ⅱ类切口手术常用预防性抗菌药物应为第1、2代头孢菌素[3]。本次调查围术期使用抗菌药物以头孢菌素类为主，其次是氨基糖苷类及克林霉素类。第1、2代头孢菌素类抗菌药物具有疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的特点，在预防用药中使用频率最高，对于β-内酰胺类抗菌药物过敏者，手术预防用药选择克林霉素，说明大部分预防用抗菌药物的选择符合原则规定，但也存在选择氨基糖苷类、氟喹诺酮类、第3代头孢菌素类以及β-内酰胺酶抑制剂作为围术期预防用药的情况，违背了《抗菌药物临床应用指导原则》中“选用抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便、价格相对便宜”的原则，同时，由于第3代头孢菌素和氟喹诺酮类药物的滥用导致革兰阴性杆菌耐药率升高[4，5]。因此，预防用药需根据手术野污染或可能的污染菌种类选用，避免错误选药。

围术期预防用药，大多无需联合用药，联合用药应选用具有协同和相加作用的药物，多用于严重感染和单一药物不能控制的多病原菌感染[3]。此次调查中，Ⅰ、Ⅱ类手术切口(包括腹腔镜下胆囊切除术、肛瘘挂线术、痔切除术)均采用二联用药及二联以上联合用药进行围术期预防用药。卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》指出，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围术期预防用药[6]。有15例患者均选用抗菌谱相似的2药(＞2药)联合左氧氟沙星和/或奥硝唑作为围术期预防用药。在被调查的联合用药中，存在无指征连用和随意性联用的现象严重。这些不合理联用的方式不但不能降低切口感染发生率，还会破坏人体内原有定植菌的平衡状态，大量灭杀敏感菌，使耐药菌过度繁殖，导致抗菌药物滥用及细菌耐药的发生;再者，患者经济负担加重，造成卫生资源的浪费[7]。

3.3 抗菌药物应用时机的选择以及术后用药疗程

手术患者发生细菌污染的高危期是从手术开始直到术后的一段时间，以手术末期的危险性最大，为了达到预防感染的目的，抗菌药物应在病原菌污染前或污染后短时间内使用[8]，最佳给药时机应在手术开始前0.5～2 h(麻醉诱导时)开始给予抗菌药物，以保证在发生污染前血清及组织中的药物可达到最大浓度，并且头孢菌素类抗菌药物应在短时间内输注完毕。当手术时间大于3 h或手术出血量＞1 500 mL时，术中应追加一组相同的抗菌药物，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h[1]。但因头孢曲松具有较长的半衰期，术中一次剂量即可。调查中的37例Ⅰ类手术切口病例存在术前0.5～2 h内或麻醉开始时未预防性使用抗菌药物，术后使用抗菌药物。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，对于手术时间短(＜2 h)的清洁手术，不符合高龄或免疫缺陷者;不涉及重要脏器、异物植入等高危因素，在手术室环境、手术人员手部消毒、手术过程等严格按照无菌要求操作，术后未出现皮肤及组织感染，抗菌药物预防时间不应超过24 h，有上述高危因素、有植入物、有引流管的患者可适当延长用药疗程[1]。Baqain等研究发现，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率，用药5 d并不比用药1 d的术后感染率低[9]。调查的Ⅰ类手术切口病例中有14例患者术后用药疗程为24 h，有26例患者术后用药疗程为48 h，有45例患者术后用药疗程≥72 h，有6例患者手术后用药疗程≥7 d。

3.4 抗菌药物的用法与用量

本次调查中，有5例Ⅰ类手术切口的患者选用口服抗菌药物的方式进行围术期预防用药;有29例Ⅰ类手术切口的患者在使用静脉滴注抗菌药物作为预防用药后，采取序贯口服抗菌药物的方式进行围术期预防用药。清洁手术(Ⅰ类手术切口)围术期预防用药应以静脉滴注为主，根据抗菌药物的种类、作用机制、稳定性及毒性选择适宜的围术期预防用药，并注意使用溶媒的品种及滴注时间[5]，在未出现切口感染的情况下，不需采取序贯口服抗菌药物的方式进行围术期预防用药。

此外，有1例使用青霉素钠作为围术期预防用药，青霉素为时间依耐型抗菌药物，成人常用量为1日200～2 000万单位，分2～4次给药。在调查病例中青霉素的用法与用量为80万单位静脉滴注，q24 h。

4 措施

通过对101例患者围术期抗菌药物预防性使用情况的分析，发现临床上围术期预防用药仍然存在许多不合理之处。作为专职的抗感染专业的临床药师，应加强对抗菌药物的用药指导，强化医师合理使用抗菌药物的责任，促进合理用药。严格掌握外科手术围术期预防用抗菌药物的适应证，选择合适的抗菌药物，并采取正确可行地用法与用量及用药疗程是一项重要的基础性工作。

我们在实践中不断吸取经验教训并制定出以下措施:

(1)结合我院实际情况，参照《抗菌药物临床应用指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等相关规定，逐步健全合理使用抗菌药物的制度，建立抗菌药物使用的审查反馈系统，还制订了《抗菌药物临床应用指导细则》，实施抗菌药物动态监测及超常预警。

(2)定期组织医师学习，开展临床医师抗菌药物合理应用知识培训。

(3)建立临床合理用药管理小组，在外科系统配备专职的临床药师，对围术期预防用药实施实时监控和管理。我们制定了细致严谨地工作流程，对围术期预防使用抗菌药物进行评价、统计和分析。

(4)评价结果及药师建议以信息交流表的形式，发放到相关科室，及时与临床科室沟通交流，做到每日有记录，每月有统计、分析，及时反馈信息。

我院临床药师经过系统规范地专业培训后，能够与各相关临床科室密切配合，做到严格把握围术期预防用药的指征，规范短程用药达到预防手术部位感染的目的，合理应用抗菌药物，降低医疗费用及卫生资源，结合医院实际情况制定并实施适合本医院的抗菌药物预防性应用管理制度，使医疗服务质量不断提高，在合理用药工作中发挥应有的作用。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则[S]．卫医发[2004]285号．

[2]陈瑞玲，赵志刚，王孝蓉．某院外科围手术期抗菌药物预防性应用分析[J]．中国药房，2008，19(8):573.

[3]陈慧清．289例手术预防性应用抗菌药物分析及管理对策[J]．中国医院用药评价与分析，2011，11(5):408.

[4]汪 复．实用抗感染治疗学[M]．第2版．北京:人民卫生出版社，2004:992.

[5]黎沾良．应用抗菌药物防治外科感染的进展[J]．中国医师进修杂志，2007，30(1):18.

[6]卫生部办公厅．关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S]．卫办医政发[2009]38号．

[7]张 丽，翟所迪．Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用的调查[J]．中国临床药理学杂志，2009，25(1):70.

[8]刘 敏，李忠东，张瑞麟．2010年1—6月骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物应用分析[J]．中国医院用药评价与分析，2011，11(4):325.

[9]Baqain ZH，Hyde N，Patrikidou A，et al．Antibiotic prophylaxis fororthognathic surgery:a prospective，randomised clinical trial[J]．Br J Oral Maxillofac Surg，2004，42(6):506.