参保精神分裂症患者住院费用结构分析*

宋春华 马 骏 崔 壮 魏凤江 柯 慧 刘媛媛 朱 宝 李长平△

医疗费用的增长受诸多客观和主观因素的影响，其内涵和外延均不易界定，资料呈现灰色特性〔1〕，必须通过恰当的分析方法来进行综合的评价，以便达到有效控制的目的。灰色关联分析是分析灰色系统内部各因素之间发展变化关联程度的一种方法，它主要通过对系统统计数列的比较来分析系统多因素的关联程度。本文所采用的新灰色关联分析法，是基于灰色关联分析法的原理，无需进行数据的无量纲化处理，且与灰色关联分析区别之处在于无需对数据进行初始化〔2〕。结构变动度最早在国内被应用于经济学领域中居民消费结构的分析，近年来，在住院医疗费用分析中的应用已引起研究者的关注。本文试用结构变动度和灰色关联分析对天津市2003～2007年参保精神分裂症患者住院医疗费用进行分析，为建立合理的费用控制机制，有效控制住院费用的不合理增长提供有意义的参考，并进一步探讨两种方法在住院医疗费用结构分析中的应用价值。

资料与方法

1.资料来源

研究样本数据来源于天津市2003～2007年参保住院患者资料库。在参保住院患者资料库中随机抽取入院时诊断为精神分裂症的全部出院病例共18 182例;其中男性11 344例，女性6 838例，全部纳入分析。住院总费用由床位费、药品费、检查费、治疗费、材料费、其他费用等六部分组成，5年中人均住院费用各组分详见表1。

表1 2003～2007年患者人均住院费用构成(元，(%))

2.灰色关联分析计算方法〔3〕

(1)确定参考数列和比较数列

以人均总费用为参考数列，各单项费用为比较数列，计算Δi(k)，并找出绝对差的最大值(Δmax)和最小值(Δmin)。

Δi(k)=|Xi(k)-X0(k)|，(k=1 ～5，分别代表2003～2007年度)

Xi(k)为第k年第i列数值，X0(k)为第k年参考列数值，即人均总费用。

(2)计算关联系数(Ri(k))

确定分辨系数P，本文借鉴文献采用0.5〔2-4〕，关联系数计算公式如下:

(3)计算关联度(βi)

3.结构变动度分析〔5〕

结构变动值(VSV)是某事物的各组分构成比在某时期的期末值和期初值之差，VSV＞0，称结构变动方向为正向变动，说明某费用项目占住院总费用的比重较期初增加，反之，则称为负向变动;结构变动度是各组分结构变动值的的绝对差的综合(代数和)，用以反映某事物内部各结构在该时期的综合变化。其基本形式为:

VSV=Xi1-Xi0，(i为费用项目序列号;0为期初;1为期末)

其中，Xi0为期初第i项费用占总费用的构成比(%);Xi1为期初第i项费用占总费用的构成百分比(%)。

年均结构变动度=DSV/n，n为比较期数。

结构贡献率即各费用项目结构变动值的绝对值在结构变动度中所占的比重，表示第i项费用对结构变动影响的大小，表达式为:|Xi1-Xi0|×DSV×100%(i，Xi0，Xi1含义同上)。

结果与分析

1.灰色关联分析

(1)数列绝对差及关联系数

由表2可以看出，2003～2007年，5年的数列绝对差取得最小值和最大值的费用项目保持一致，分别是材料费和治疗费，与作者之前采用结构变动度分析方法结果一致，关联系数见表3。

表2 2003～2007年住院费用差数列

(2)关联度(βi)及关联序

关联度及相对顺序如表4所示，与5年总费用各部分费用比重顺位一致。即治疗费、检查费、床位费、药品费、其他费用和材料费。

表3 2003～2007年住院费用关联系数

2.结构变动度分析

(1)住院医疗费用构成

如表1所示，2003～2007年参保精神分裂症患者住院总费用构成中均是治疗费所占比重最大，2003年高达58.58%，随后两年逐渐下降，但仍保持在50%上下。然后依次是检查费和床位费，药品费和其他费用较为接近，材料费比重最低。就各项费用绝对值而言，5年内总体呈现下降趋势，其中治疗费在2003～2005年度间下降明显，见图1。

表4 2003～2007年住院费用构成关联度及关联序

图1 2003～2007年患者人均住院费用各组分变化

(2)住院医疗费用结构变动值及变动度

将数据按照年份分为5个区间，每一区间的结构变动值及结构变动度见表5。其中2004～2005年的结构变动度最大，其次为2003～2004年，2005年后医疗费用变动速度与2003～2005年相比变动幅度趋缓。2003～2007年住院医疗费用结构变动度为23.04%，年均结构变动度为5.76%。

表5 2003～2007年住院医疗费用结构变动值及变动度(%)

(3)不同费用项目的结构变动贡献率

通过表6分析得出，2003～2004年，2005～2006年检查费结构变动贡献率最大，分别是38.21%和29.74%，治疗费居次位，分别是35.05%和24.14%。2004～2005，2006～2007年治疗费结构贡献率居首位，分别是43.10%、47.66%、检查费居次位，分别为36.55%、45.61%;2003～2007年治疗费、检查费和药品费是引起精神分裂患者住院费用结构变动的主要费用项目，三者累计贡献率为77.91%。

(4)不同费用项目的结构变动方向

从2003～2007年的结构变动贡献率看，引起住院费用变化较大的是治疗费和检查费。治疗费有两个时期为负向变动，比重增加，而2005～2006年为正向变动，检查费比重变动趋势恰恰相反;床位费除2003～2004区间外均呈正向变动，而药品费又与之恰恰反向。其他费用前两年内比重不断增加，后两年缓慢下降。材料费比重变化对结构变动的影响比较小(图2)。

表6 2003～2007年各种医疗费用对住院医疗费用结构变动的贡献率(%)

图2 2003～2007年住院医疗费用结构变动方向示意图

讨 论

医疗费用是一个复杂的系统问题，是发生在患者和医生之间、通过医疗处方生成的。就患者而言，其病情既有整体差异，又有个体差异;就医生而言，医疗处方的开出既有客观因素又有主观因素，因此医疗费用的信息就呈现出部分已知、部分未知的灰色特性。

本文采用的新灰色关联分析方法，基本原理与灰色关联分析一致，且直接用各比较数列与参考数列之间的某指标值的最大绝对差和最小绝对差计算该指标各比较数列与参考数列的关联系数，从而克服了无量纲化处理对指标作用大小的影响，更具可操作性和实际意义〔3，6〕。

从以上关联度及关联序可以看到，治疗费是5年来住院费用最主要的影响因素，检查费和床位费是次要因素。林素英〔7〕等采用自编调查表研究结果同样是人均住院费用构成中以治疗费所占比例最高，占到42.23%，其次是床位费和药费，究其原因可能与精神科的特殊性有关。精神病人被接纳入院之时，会接受多种相关检查，以建立个体化病例，所用设备和仪器较为先进，检查费用较高在所暂免。入院后，在药物治疗的同时多辅以心理治疗、行为观察治疗等等多种非药物疗法，诸多辅助疗法费用均归属治疗费，从而加大了治疗费所占比例。床位费用与住院时间直接相关，精神分裂症住院治疗时间长于普通躯体疾病，导致床位费所占比例较重。至于药品费用，一方面治疗精神分裂症的常规药物价格较为低廉，另一方面国家逐步加大对医院药品采购的规范化管理，使得药费有所降低。此外，刘涛等〔8〕将模糊与灰色相结合的方法应用于医疗质量的综合评价，充分利用评判信息的模糊性与灰性，可使医疗质量评价更为客观、准确。

从结构变动度分析分析结果来看，引起住院费用变化较大的是治疗费和检查费，与灰色关联分析结果一致。治疗费有两个时期为负向变动，比重增加，而2005～2009年为正向变动，检查费比重变动趋势恰恰相反;仅就绝对比重而言，治疗费、检查费和床位费位稳居前三位。2005年之前两个独立年份，结构变动明显高于之后其他年份，究其原因可能是，在2004年的12月31日天津市政府颁布了《天津市2004年至2007年健全和完善社会保障体系规划纲要》(津政发〔2004〕120号)，其中对医疗保障的明文规定“调整医疗费用结构，严格控制医疗费不合理支出”;这种变化趋势是文件下达后具体实施收到的成效在精神病住院费用方面的体现。精神患者入院后给予药物治疗的同时，一般会根据需要辅以心理治疗、行为观察治疗等手段，从而加大了治疗费的比重。检查是针对初次就诊或者患者病情的反复而作出的选择，本次样本中初次就诊者占到总数的11.74%，可能使得检查费比重居高。床位费与住院天数直接相关，也与病情轻重缓急有关。其余项目变化相对较小，对总费用的影响微弱。

结构变动度分析法作为一种动态数据处理方法，能够综合表达费用内部结构构成变化，反映住院医疗费用结构变化的总体特征，在控制医疗费用过快增长、推行医疗体制改革以及卫生管理中有较好的使用价值。就医院自身来讲，可以根据住院费用变化情况，基于自身条件优化内部治疗和管理机制，实现疗医疗水平的提升和综合业绩的进一步优化;卫生管理部门，可以适度调整政策构建医、患、保三方的制约机制，有效控制医保住院患者医疗费用的合理增长，实现医院效益和社会效益的双赢。

1.陈祝萍.新灰色关联法对高额住院费用的影响因素分析.中国病案，2010，11(6):36-38.

2.黄建军.医疗费用影响因素的灰色关联分析.科技情报开发与经济，2007，177(23):163-164.

3.戈早川，俞慧强，周彤，等.一种新的灰色关联分析法.中国卫生统计，1999，16(1):50.

4.卢劲.新灰色关联法对住院费用影响因素的分析.重庆医学，2008，37(18):2099-2100.

5.杨婷，王玉贵，杨波，等.结构变动度在住院医疗费用结构分析中的应用.中国卫生统计，2010，27(1):90-91.

6.朱洁，王玉贵，方孝梅.新灰色关联法分析新型农村合作患者住院费用.中国病案，2009，10(11):44-45.

7.林素英，高镇松，陈小志，等.精神分裂症住院费用的影响因素而分析.中国医院统计，2009，16(1):37-39.

8.刘涛，孟晓瑜，邓平.基模糊灰色综合评价方法在医疗质量评价中的应用。中国卫生统计，2009，26(2):188-190.