HIV/AIDS中医实证与四诊信息的结构方程建模*

施学忠 杨永利 时松和 谢世平

近年来，国内外有关艾滋病的研究越来越多，由于传统的抗病毒治疗中药物不良反应率较高〔1〕，因此艾滋病的中医证候学研究越来越受到重视。虽然国内中医界也在积极探索艾滋病病因、病机和证候规律，目前尚未形成理论体系。艾滋病中医证候分布规律不明、证候标准尚未建立的现状，越来越成为中医药进一步深入研究艾滋病的一个瓶颈〔2〕。

中医临床医师在诊治艾滋病患者时无章可循，艾滋病中医证侯与临床分型之间的联系机制未明，严重影响了中医药对艾滋病的辨证论治，其中，中医证候的特点及相关数据的复杂性导致的传统生物统计学方法应用受限是重要的原因之一。中医证候及相关数据与调查者的知识水平、临床经验和个人经历高度相关，许多数据难以精确测量，测量误差大;而且变量类型多，测量量表包括许多不能直接测量的指标，即潜变量等变量群，变量间结构复杂，且普遍存在多重共线性、非线性和变量值呈偏态分布等特点，因此单一的统计方法均难以胜任〔3-5〕。该研究在对获得的中医实证有关调查指标进行单因素分析的基础上，通过多重对应分析、多分类logistic回归分析和探索性因子分析，探索艾滋病中医实证与四诊信息之间的联系，结合中医临床专家意见构建中医实证与四诊信息的初始理论模型，并探讨其与临床分型之间的归属性，应用结构方程模型对建立的模型进行拟合、验证与修正，此文中只报告结构方程模型部分。通过该研究，旨在阐明HIV/AIDS中医实证规律和主要类型，寻找实证相关的四诊信息，为制订艾滋病中医证候诊断标准、实施艾滋病辨证治疗提供依据。

研究对象和方法

1.研究对象

于2005年8月～2006年2月，采用多阶段分层整群抽样(在河南省40个艾滋病高发县中随机抽取5个高发县→每个县随机抽取4个乡→在每个乡随机抽取4个村→被抽中村的全部HIV感染者/AIDS患者为调查对象)，抽取1 277例HIV感染者/AIDS患者作为调查对象，其中HIV携带者636人，AIDS患者641人。

2.研究变量

对其中的症状和体征(表1)、舌象(包括舌丘疹、舌疱疹、舌抓痕等16项指标)和脉象指标(包括脉细、脉弱、脉沉等9项指标)，舌象和脉象指标为二分类(0否1是);中医实证(1湿热内蕴;2湿热蕴毒;3邪结皮肤;4肝郁气滞)进行结构方程建模。

表1 研究指标及赋值

3.统计分析软件

采用SPSS 15.0进行无序多分类logistic回归分析、多重对应分析和探索性因子分析，使用 LISREL8.51软件进行结构方程模型的构建验证，缺失数据不参与统计分析。取α=0.05为检验水准。

结 果

根据多分类logistic回归分析、多重对应分析、探索性因子分析，结合中医专家的经验，建立体现潜变量和显变量之间关系的初始理论模型(表2)，采用SEM对建立的模型进行拟合与验证，在模型拟合时，选择最大似然法对参数进行估计。根据程序运行结果，不断删除无统计学意义的路径或变量，并调整相应的路径图，直至得到最优模型。

表2 艾滋病中医实证各因子名称及其意义

表3 艾滋病临床分期各因子名称及其意义

对上述测量模型进行拟合，通过各参数标准化的估计值及其t值来检验指标和其对应潜变量的归属性。一般可简单地取t值大于2为有统计学意义，如果t值大于2，说明该指标归属于该潜变量，反之说明该指标不归属于该潜变量。拟合结果显示指标t值都大于2，归属性较好。

根据对模型检验的结果，删除无统计学意义或无实际意义(系数为负值)的潜变量间的联系，修正模型结果见图1。

图1 各因子效应的标准化估计值路径图

该路径图所示模型的 χ2=985.26，υ=143，P＜0.01;近似误差均方根RMSEA=0.070;非范拟合指标NNFI=0.84;Bentler的比较拟合指标CFI=0.87;调整的拟合优度指标AGFI=0.89。

讨 论

该研究主要探讨了结构方程模型在艾滋病中医证候应用中的可行性，探索艾滋病中医证候与四诊信息之间、中医证侯与临床分型归属性，为中医辩证治疗艾滋病提供科学依据。研究过程中使用因子分析法把中医四诊信息归结为少数几个新的综合因子，并验证四诊信息与中医实证之间的联系。结构方程模型不仅可以分析显变量间的直接效应和间接效应，还可分析各潜在变量之间的归属性，研究表明艾滋病无症状期主要表现为肝郁气滞，随着病程发展出现临床症状时则主要表现为邪结皮肤。

对一个大样本研究，使用最大似然法估计参数仍然是合理的，因此该研究使用最大似然法进行参数估计和模型拟合。模型的近似误差均方根、非范拟合指标NNFI、Bentler的比较拟合指标CFI及调整的拟合优度指标AGFI等均表明模型拟合效果较好。从各因子效应的标准化估计值路径图可以看出:胃脘满痛、纳呆食少、口味、呕恶、脉弱与湿热内蕴有关，腹泻、舌苔腻、脉细与湿热蕴毒有关;皮肤瘙痒、舌丘疹、舌疱疹、舌抓痕与邪结皮肤有关;心慌心悸、胸闷胸痛、躯体异常与肝郁气滞有关。在探索艾滋病中医证侯与临床分型的关系时，结果显示肝郁气滞与HIV期临床表现有关，邪结皮肤与AIDS期临床表现有关，提示在艾滋病初期感染者主要的中医体征表现在肝郁气滞，随着病情的发展，到了AIDS期时，中医体征由内而外，导致皮肤病变。但邱红等〔6〕对274例艾滋病患者中医症候流行病学分布研究认为，艾滋病患者实证以湿热内蕴、风热蕴络为主，与该研究结果稍有出入，究其原因可能是与其样本量不足且混杂控制不合理有关。

结构方程模型在分析潜变量之间的关系的优越性使得它在多个学科研究中迅速得以广泛应用〔7〕。在艾滋病中医证侯学研究中，结构方程模型可以用来分析艾滋病中医证侯与四诊信息之间的关系，研究证侯之间的归属性以及艾滋病中医证侯与临床表现之间的关系。但是，毕竟结构方程模型是一种复杂的理论模型，应用中要注意资料分布类型及模型结果中各归属关系的实际意义，在建模过程中使用最大似然法估计并要注意对变量的多元正态分布的要求，在调查设计过程中应考虑调查指标的中医学意义并对其进行合理量化。

1.李健.94例HIV患者抗病毒治疗中药物不良反应分析.郑州大学学报(医学版)，2009，44(5):1112-1113.

2.吕爱平.中医证候理论对疾病治疗思想的影响.中国中西医结合杂志，2001，21(4):309-311.

3.查青林，林色奇，吕爱平.多元统计分析在中医证候研究中的应用探析.江西中医学院学报，2004，16(6):79-80.

4.陈启光，申春悌，张华强，等.结构方程模型在中医证候规范标准研究中的应用.中国卫生统计，2005，22(1):2-4.

5.李淑芳，熊旭东.COPD并发肺心病中医证型与病情程度相关性的对应分析研究.中国中医急症，2007，16(8):949-950.

6.邱红，谢世平，郭选贤.HIV/AIDS患者274例中医证候流行病学分布.郑州大学学报(医学版)，2007，42(2):363-364.

7.Wall MM，Li R.Comparison of multiple regression to two latent variable techniques for estimation and prediction.Stat Med，2003，22(23):3671-3685.