重症监护病房医院感染危险因素logistic回归分析*

王书会 周成超 徐凌忠 邓 钰 于子旭 姚 琳

随着医学的发展，侵袭性操作的增多，医院感染已成为影响医院发展和提高医疗质量的重要问题，越来越受到医学界的关注和重视。WHO的有关调查和其他研究均表明，医院感染发病率最高的是重症监护病房(intensive care unit，ICU)。其收治的病人病情严重，同时又伴随着广泛的侵入性操作及大量广谱抗生素、免疫抑制剂的应用，自身抵抗和保护能力均较差，随时处于发生感染的危险之中，一旦发生感染，会延长住院时间，增加化验及检查项目，加重患者的经济负担，也给医生和护士增加了工作量。ICU的感染控制是一个很重要的公共卫生问题。本研究通过了解某三级甲等教学医院2004～2009年连续6年入住ICU的1718例患者进行前瞻、回顾性研究，探讨ICU医院感染影响因素，为降低医院感染的发生率提供科学依据。

对象与方法

1.研究对象

采用整群抽样方法，抽取山东省某三级甲等教学医院ICU2004年1月1日～2009年12月31日出院(死亡)的所有患者为研究对象。按照卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准(试行)》进行医院感染的诊断。ICU患者病情按“ICU监测病人病情临床分级标准”进行评定。

2.流行病学调查

(1)对所研究对象采取回顾、前瞻性调查方式(2007年1月以前的病例为回顾性调查，以后的病例为前瞻性监测研究)，回顾性调查采用调阅病例的方式，填写统一的个案登记表;前瞻性监测调查由专人负责，制定目标监测方案，通过对ICU病人进行监测，进入ICU随诊48h，建立“ICU病人日志与月报表”，填写“ICU病人目标性监测登记表”。发现医院感染病例，均按要求填写“医院感染病例调查表”。共调查1 718例住院病人，其中558例为医院感染组(nosocomial infection，NI)，1 160例无任何感染者为非NI组。所有数据采用SPSS11.5统计软件进行处理。两组资料进行单因素卡方检验后，用非条件logistic回归模型进行多元分析。

(2)医院感染诊断标准及病情分级，按照卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准(试行)》进行。

3.统计学方法 应用单因素分析方法和logistic回归模型研究所监测的影响因素与医院感染的关系。

结 果

1.一般情况 2004～2009年综合ICU收住1 718例患者，558例发生医院感染;6年间医院感染发生率在28.79% ～36.92%之间，平均为32.48%;其中2005年医院感染发生率最低，2007年最高，二者相差8.13个百分点;2007年以前患者的平均年龄较小;男性患者例数高于女性患者;60岁及其以上的患者也总体高于60岁以下的患者。

2.单因素分析 应用病例对照研究方法，将发生医院感染的病例作为病例组，无感染的病例作为对照组，分析宿主、医源性及疾病种类与医院感染的关系。

(1)ICU医院感染宿主因素分析显示，性别、病情分级、基础疾病数量及住院时间对ICU医院感染有统计学意义，其他变量差异无统计学意义，见表1。

(2)ICU医院感染医源性因素分析结果表明免疫制剂、动静脉插管、泌尿道插管、呼吸机、气管插管及气管切开有统计学意义，见表2。

表1 某医院2004～2009年ICU医院感染宿主因素分析结果

表2 某医院2004～2009年ICU医院感染医源性因素分析结果

(3)ICU医院感染疾病种类分析结果显示，原有糖尿病、肺部感染、褥疮、消化疾病、多发伤、妇产科疾病、脑血管疾病及休克有统计学意义，见表3。

表3 某医院2004～2009年ICU医院感染疾病种类分析结果

3.多因素分析 为进一步确定影响因素在医院感染中的作用及影响程度，以是否发生感染作为因变量，选择可能影响感染发生的因素(P＜0.05)作为自变量，引入非条件逐步logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，进入回归方程具有统计学意义的变量有病情分级、住院时间、原有肺部感染、气管插管、气管切开，见表4。

表4 某医院2004～2009年ICU医院感染影响因素的logistic回归分析结果

讨 论

ICU目标性监测是大家一致认为比较科学的医院感染监测方法之一〔1，2〕。国内关于ICU医院感染的前瞻性监测研究虽有一些报道，但研究不够深入，时间也较短，多为1～2年，缺乏长期监测数据。同时国内有关ICU医院感染的危险因素分析多为单因素分析，局限性太大，影响因素太多。结果显示，病情分级、住院时间、原有肺部感染、气管插管、气管切开是医院感染的独立影响因素，高危因素的发现是制定感染控制措施的基础。

原发疾病的病情是医院感染的危险因素。随病情严重程度的增加，感染发生率逐渐增加，本研究结果与王力红等〔3〕的报道相符。可能原因在疾病发生过程中机体能量从维持正常人体的需要转变成满足增高的新陈代谢的需求，随着疾病严重程度的不断增加这些能量逐渐耗尽以至患者对外界病原菌的抵抗力下降，对病原微生物易感。据报道，病情在C级以上的患者应列为ICU的重点监控对象〔4〕。因此，我们应积极治疗原发疾病，改善患者的身体状况，重视调整患者机体的免疫力。除给予采取保护性隔离措施外，还需加强营养，根据患者家庭经济状况，建议营养师调配经胃肠内营养或静脉营养，以满足患者对营养素的需要，提高机体的免疫力。

医院感染会延长患者的住院时间，而住院时间又是医院感染的影响因素，与顾晓鸣等〔5〕的报道相符。住院时间越长，发生感染机会越多，治疗控制感染越难，从而形成恶性循环。研究显示，住院时间超过5天发生医院感染的可能危险性约为5天内患者的4.193倍，住院30天以上危险性可高达到112倍。据报道，住院天数是耐亚胺培南铜绿假单胞菌医院感染的重要临床危险因素〔6〕。总体感染率和平均住ICU时间呈正比关系〔3〕，可见，严格控制入住ICU的时间是降低医院感染的重要环节。

ICU患者各种有创性操作均存在一定的机械损伤，从而削弱黏膜屏障，为细菌侵入机体及正常菌群的移位提供了条件。有创性操作中气管插管及气管切开者分别与未用者的医院感染发生率比较差异有显著性，并使感染的危险程度明显增加，与齐晓红〔7〕报道的一致。另有文献报道，呼吸机相关性肺炎的发病率为15%，病死率达38%〔8〕。呼吸机在积极抢救病人的同时，也给病人带来医源性感染的危险〔9〕。这与使用呼吸机者行气管插管或气管切开后，不仅破坏上呼吸道屏障功能，刺激上呼吸道产生分泌物，而且分泌物及细菌易积聚于气管导管气囊处，随气囊的轻微漏气而下行进入气管、支气管及肺组织有关。同时，由于失去了上呼吸道对吸入空气的湿化及过滤作用，故气道黏膜容易干燥，影响纤毛运动而阻碍分泌物的排出，再加上口咽部定植细菌的下移使得医院感染高发。

1.李荔，高哲平，祖丽媛，等.重症监护病房医院感染目标监测的探讨.中华医院感染学杂志，2004，14(8):860-862.

2.任玲，周宏，郑雯，等.医院感染目标性监测与全面综合性监测方法的对比研究.中华医院感染学杂志，2006，16(9):995-997.

3.王力红，马文晖，张京利，等.APACHEII评分与医院感染相关性研究.中华医院感染学杂志，2007，17(6):651-653.

4.王力红，石海鸥，张京利.重症监护患者医院感染前瞻性研究.中华医院感染学杂志，2002，12(4):268-270.

5.顾晓鸣，沈伟，陆群.1718例医院内感染病例分析.中国卫生统计，2007，24(1):94-96.

6.彭少华，金正江，罗兰，等.耐亚胺培南铜绿假单胞菌致医院感染危险因素的病例对照研究.中华流行病学杂志，2005，26(7):511-514.

7.齐晓红.医院感染现患率统计分析.中国医院统计，2002，9(3):165-167.

8.Tejerina E，Frutos-Vivar F，Restrepo MI，et al.Incidence，risk factors，and outcome of ventilator-associated pneumonia.J Crit Care，2006，21(1):56-65.

9.张志臣，张元媛，张秀銮，等.呼吸机医院感染预防管理模式.中国消毒学杂志，2007，24(3):286-287.

10.王兴泰，黎红斌，贾氢，等.医院感染统计监测系统的探讨.中国卫生统计，2003，20(2):104-105.