多水平模型在妊娠期体重指数增长模式中的应用

曹 静 胡晓吟 刘兴会△ 潘晓平

妊娠期妇女适宜的体重是胎儿正常生长发育的前提〔1，2〕。孕期体重的适宜增长对保证胎儿的正常生长发育、减少妇女分娩时并发症以及产后母体体重恢复到孕前水平均极为重要。孕期体重增长过多或不足，均会导致妊娠合并症的危险性增加〔3-5〕。多年来，我国一直根据IOM推荐的孕期体重增长范围对不同孕前体重指数的孕妇进行营养与妊娠期保健指导，考虑到与西方妇女在身体形态、体质、膳食结构等方面都存在一定的差异，我国妇女直接采用西方国家的妊娠期增重适宜值是不合适的。因此建立符合我国妇女的妊娠期推荐体重增长范围，为妊娠期保健提供相应的参考，是一项迫切而紧要的工作。

材料与方法

1.资料来源 2006年7月1日～2007年6月30日于四川大学华西第二医院住院进行产前检查并分娩的妇女共计4 493人，经过筛选(纳入标准:单胎初产，初检孕周小于13周;排除标准:妊娠期内合并病症及产科合并症，分娩新生儿为高危儿、死胎或畸胎)，进入研究的对象共计1 103人。

2.数据分析 采用SPSS13.0、MLwiN2.0软件包进行统计分析。采用重复性测量两水平模型拟合孕期体重指数增长模型。

结 果

1.孕妇基本情况 本次研究纳入的孕妇年龄范围为19岁～43岁。分别对身高、初检体重、孕次、产检次数、孕周、分娩天数进行描述，结果详见表1。

表1 孕妇的一般状况描述

2.孕期体重指数

由于体重指数消除了身高差异对体重的影响，故采用体重指数来描述孕妇孕期体重的变化情况。该院孕妇的孕前体重指数的均数为(20.49±2.37)kg/m2，孕13周前孕妇由于子宫、胎儿及附属物引起的体重增加小于1kg，对体重的影响甚小，所以可代替孕妇的孕前体重，即认为初检体重为孕前体重〔6〕。自怀孕20周起每四周测量一次体重，直至孕36周共测得体重5次，并相应计算出体重指数。按照该院1995年进行的关于孕期体重增加模式的大规模研究，并且根据西南地区人群骨骼、身体条件提出的适合本地区人群的体重指数分类标准〔7〕，将孕妇孕前 BMI标准划分为三组:消瘦组BMI＜16.75 kg/m2;正常组BMI 16.75～23.71kg/m2;肥胖组 BMI≥23.71kg/m2，并进一步将正常BMI组划分为7个组。消瘦组、正常组、肥胖组孕 妇 分 别 为 28(2.54%)、974(88.30%)、101(9.16%)人。

1 103例孕妇初检体重指数的均数为20.49kg/m2，根据5次测量的体重计算体重指数的均数依次为:22.11kg/m2、23.27kg/m2、24.31kg/m2、25.22kg/m2、26.11kg/m2，分娩前再次测量体重，得到其产前体重指数的均数为26.50kg/m2。

3.孕期体重指数增长的两水平模型

以孕期体重指数作为反映变量，考虑纳入的影响因素主要包括水平1(时间)的孕周变量，以及水平2(个体)的孕前体重指数、年龄、职业类型、孕次。

将连续性变量作中心化处理。对有序多分类变量年龄和孕前体重指数，是以哑变量还是以分组线性变量的形式纳入，依据似然比检验结果加以判断，无统计学意义时以分组线性变量的形式纳入，否则以哑变量形式纳入模型〔9〕。本研究考虑孕妇个体(水平2)和不同孕周(水平1)的测量值两水平层次结构，对于同一孕妇孕周的组内相关性，采用ICC反映〔9〕。对体重指数进行了考查，建立孕妇-不同孕周的两水平零模型，进一步计算组内相关系数 ICC=48.27%，即有48.27%的变异来源于同一孕妇不同孕周的重复测量，数据存在较明显的两水平层次结构。

根据对数似然比以及曲线形态，最终拟合的两水平模型如表2所示，影响孕期体重指数增长的因素主要有孕周、孕前体重指数以及年龄。孕妇的孕期体重随孕周的增长而增加，控制了其他因素后，年龄每增加一个等级，孕期体重指数平均增加0.076kg/m2。孕前体重指数高的孕妇，孕期体重指数也较高。在控制了其他因素以后，体重指数每增加一个等级，孕期体重指数相对于孕前体重指数＜16.75的孕妇分别平均增加1.475、2.407、3.234、4.275、5.237、6.192、7.138、9.468kg/m2。

表2 孕期体重指数的两水平生长模型

讨 论

孕产妇健康及胎儿发育水平反映了一个国家的经济发展水平和社会进步程度。当今围产医学的目标是不仅要降低孕产妇及围生儿死亡率，而且要降低母儿患病率及远期致残率〔10〕。多年来，随着妇女自我保健意识的增强，处于妊娠期的妇女对孩子和自身的健康都投入了越来越多的注意力。如何控制孕妇孕期体重，进而达到降低妊娠并发症及合并症，减少分娩并发症的发生，已成为广大孕产妇和医务工作者关注的问题〔11〕。

重复多水平模型结果表明在控制了其他因素的条件下，不同孕前体重指数对孕期体重增长的影响依然具有统计学意义，与孕周之间的交互作用尚无统计学意义。孕前体重指数高的孕妇，相应的妊娠期的体重指数也较高。原因可能是由于孕前体重指数较高的孕妇，在怀孕初期的体重指数相对较高，随着孕周的增加，体重指数进一步增长进而导致在整个妊娠期其体重指数都保持较高的水平。而孕前体重较低的孕妇，在怀孕初期的体重指数相对较低，即便是在妊娠期增加较多的体重指数，也很难达到或超过孕前体重指数较高的孕妇，因而在整个妊娠期的体重指数都较低。

孕周是影响孕期体重指数增长的主要影响因素。随着孕周的增加，其孕期体重指数也在增加。妊娠期在大量激素的影响下，孕妇的基础代谢率增高会增加对能量的需求。随着胎儿在母体内的生长，对于一些营养元素的需求逐渐增加，以供给胎儿及母体的需要，而营养供给量的增加，导致孕妇体重指数随着孕周的增加而增加。在妊娠早期，由于早孕反应以及妊娠产物和母体组织改变较小，在孕13周前体重指数增加甚少。自孕14周起至足月前，由于胎儿、胎盘、羊水等妊娠产物和母体的血液、子宫、乳腺等重量成倍增加，体重指数增加上升，孕中期和孕晚期体重指数的增加水平相似，平均每周增加在0.19～0.25 kg/m2之间。而足月后，体重指数的增长趋于缓慢，这是由于足月后，妊娠产物及母体组织改变较小所致〔7〕。

随着社会经济文化水平的提高以及生育观念的改变，妇女的生育年龄有所延迟，在最佳生育年龄范围以外的孕妇比例增加，正常妇女的体重有随年龄增长而增加的趋势〔12〕。本研究结果显示，在最佳生育年龄25～29岁以外的妊娠分娩的孕妇占到了56.12%，其中大龄组和高龄组孕妇占51.86%，远高于郭志荣和沈惠等的报道〔13〕。本研究也表明年龄较大的孕妇孕期体重指数较高，且差异有统计学意义。体重指数偏高是引起高龄孕产妇妊娠分娩高风险的原因之一。与适龄生育组相比，大龄及高龄孕妇的身体各器官生理功能日渐衰退，对因妊娠而加重各器官负担的调节适应能力相对较差，高龄妇女在怀孕后容易内分泌失调，脂、糖代谢紊乱，导致妊娠期糖尿病、高血压、妊娠合并肝内胆汁淤积症(ICP)等并发症的发生。由于母体相对较胖，分娩期会增加原发或继发性宫缩乏力、胎膜早破、胎头下降停滞、潜伏期延长、活跃期停滞、胎窘等并发症的发生率，导致阴道助产及剖宫产率的增高。本研究将孕妇分为三大类:脑力劳动者、体力劳动者以及不便分类劳动者。在重复测量多水平模型中，职业变量均没有进入模型，提示不同职业者孕期体重增长模式相似。

孕次变量在多水平模型中未进入模型，即表示孕期体重指数受孕次的影响微弱，初孕次孕妇与多孕次孕妇无论是在孕前体重还是在孕期体重指数上的差异均较小。

在重复测量模型的研究中，当数据存在层次结构特征时，资料不再满足单一水平统计模型残差分布独立性的假定。多水平模型是处理具有层次结构数据的有力工具，它将随机误差分解到数据层次的相应水平上，并将高水平的参数估计作为随机变量，估计其随机效应，提高这些高水平单位所代表的潜在总体特征的信息。多水平模型相对于传统的重复测量方法更具灵活准确等优势，且在有缺失值的情况下，其优势更为明显。本研究采用多水平模型构建了该院孕妇孕期体重指数增长模型，可根据影响孕期体重指数的因素估算出在任意孕周孕妇孕期体重的估计值，为孕期体重指数的正常增长提供参考，为孕期保健提供依据。

综上所述，孕妇的年龄以及孕前体重指数是影响孕期体重指数的主要因素，因此，加强孕前及妊娠期孕妇的营养教育，通过饮食调整和体育锻练调整育龄妇女体重到健康范围，有利于提高孕前保健水平。其次，通过加强宣传教育，指导孕妇孕期适当控制体重，根据孕前体重指数指导孕妇合理营养适当增加体重，对降低围产期患病率和死亡率以及妇女的长远健康都具有重要意义〔14〕。

1.乐杰主编.妇产科学.第4版.北京:人民卫生出版社，1996，34-49.

2.葛可佑主编.中国营养科学全书.人民卫生出版社，2004，989.

3.Anna Winkvis，Hans Stenlund，Mohammad Hakimi，et al.Weight gain patterns from pregnancy until delivery among women in Central Java，Indonesia.Am J Clin Nutr，2002，75:10-12.

4.LynnetteM Neufeld，Jere D Has，Ruben Grajeda，et al.Changes in maternal weight from the first to second trimester of pregnancy are assocated with fetal growth and infant length at birth.Am J Clin Nutr，2004，79:646.

5.Brown JE，Murtaugh MA，Jacobs Jr DR，et al.Variation in newborn size according to pregnancy weight change by trimester.Am J Clin Nutr，2002，76:205.

6.严仁英主编.围产医学基础.北京:人民卫生出版社，1989，252.

7.熊庆，梁家智，石钢，等.正常孕妇体重增加的监测模式.中华妇产科杂志，1998，33:142-144.

8.Canterino JC，Ananth CV，Smulian J，et al.Maternal age and risk offetal death in singleton gestationsi USA.Matern Fetal Neonatal Med，2004，15:193-197.

9.杨珉，李晓松主编.医学和公共卫生研究常用多水平统计模型.北京大学医学出版社，2007.

10.刘兰，刘建蒙.妊娠期增重适宜值的现状.国外医学卫生学分册，2008(35):107-111.

11.韩爱红.孕前体重指数与运气体重增加对人身结局的影响.中国妇幼保健，2007(22):4534-4535.

12.张江容，雷芳慧，韩全容.不同年龄妊娠妇女体重变化的临床观察.现代护理.2007(12):3465-3467.

13.郭志荣，沈惠，周永兰，等.孕妇年龄与人身结局的流行病学研究.中国公共卫生学报，1997，16(1):20.

14.曾玲芳，张丽娜，章向红，等.妊娠期妇女体重增加的研究.中国妇幼保健，2003，18(6):353-559.