内镜小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效观察及对血浆内皮素水平的影响

周元明

(广西中医学院附属瑞康医院神经外科，南宁市 530011)

高血压脑出血(HCH)是病死率和致残率都很高的一种疾患，其急危重症的救治非常重要。为寻求能提高临床疗效的救治方案，我院采用内镜辅助小骨窗开颅手术和微创颅内血肿清除术对70例脑出血患者的临床疗效和血浆内皮素(ET)水平进行了对照研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 70例高血压脑出血患者均为本院2009年1月至2010年12月的住院病人。纳入标准:①既往有高血压病史，年龄30～75岁，发病时间在24 h以内;②经头颅CT检查证实为脑出血，出血量为30～90 mL;③符合1986年中华医学会《各类脑血管病诊断要点》中关于脑出血的诊断标准;④按王忠诚主编的《脑血管病及其外科治疗》一书所定义的意识状态分级标准，患者意识状态分级属于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者，入院时GCS评分≥5分。排除标准:①合并严重心、肝、肾疾病及凝血机制障碍;②外伤性颅内血肿、脑血管畸形出血、动脉瘤破裂出血;③小脑血肿、脑干血肿;④出血量＜30 mL或出血量＞90 mL。70例患者按随机数字表法，将之分为内镜辅助小骨窗开颅手术组(治疗组)35例和微创颅内血肿清除术组(对照组)35例，两组患者在年龄、性别、病程、病情等方面比较，均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 手术方法 两组患者均予相同的基础治疗。

1.2.1 内镜辅助小骨窗开颅术 手术在神经内镜辅助下操作，全麻下行头皮直切口，骨窗最大径3 cm，硬脑膜“十”字形切开，皮层切口≤2 cm，脑针穿刺探查血肿，侧裂翼点入路不损伤重要血管，血肿清除量≥70%，充分止血，血肿腔留置引流管，外接三通阀门，缝合硬脑膜，有血肿残留者以尿激酶溶液冲洗，引流管皆于3 d后拔除。

1.2.2 微创颅内血肿清除术 头部CT定位，避开重要血管及功能区，采用北京万特福医疗器械有限公司生产的YL-I型血肿清除器钻孔器，钻孔达病灶后，首次血肿清除量清除不作限制，以清除时通畅为度，并用肝素盐水冲洗血肿腔至清淡，术毕注入尿激酶3万单位，夹管4 h后开放，引流不超过7 d。

1.2.3 术后处理 ①术后24 h行CT复查，血肿残留超过30%的通过三通阀门注入尿激酶3万单位，每天两次;②为减少并发症，术后进一步以抗生素控制感染，常规使用脱水剂，维持水、电解质的平衡;③常规应用制酸剂预防消化道出血;④术后血压控制在160 mmHg以下。

1.3 观察及检测

1.3.1 观察内容 判定两组患者治疗后14 d、30 d时的临床疗效;分别于治疗前及治疗第14天、第30天时记录两组患者神经功能缺损程度评分;同时测定两组患者治疗前及治疗第3天、第7天、第14天时血浆ET含量。最终进行对比分析。

1.3.2 血浆ET测定方法 取静脉血2 mL，注入含质量分数为10%的乙二胺四乙酸二钠(EDTA·Na2)30 μL和4 000 U(40 mL)抑肽酶的试管中，混匀，4℃下3 000 r/min(离心半径15 cm)离心10 min，分离血浆，放入20℃的冰箱中贮存待测，测定前将样本置于室温下复融，再次于4℃下3 000 r/min(离心半径15 cm)离心5 min。取上清液，按放射免疫试剂盒所附操作步骤进行测定，单位以ng/L表示。

1.4 疗效判定标准 根据1995年全国第4次脑血管病学术会议修订的标准［1］，临床综合疗效分为基本痊愈、显著进步、进步、无变化、恶化、死亡;神经功能缺损程度评分由轻到重分别计0～45分。

1.5 统计学方法 所有数据应用Excel数据库录入，并应用SPSS 13.0软件进行统计。计量资料用均数±标准差(s)表示，采用t检验，计数资料用χ2检验;等级资料用Radit分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗14 d后两组神经功能缺损程度评分均下降，治疗组较对照组下降明显，差异有统计学意义(t=1.67，P ＜0.05);治疗 30 d 后，治疗组神经功能缺损程度评分明显优于对照组，差异有显著统计学意义(t=3.23，P＜0.01)，见表2。治疗14 d后，两组临床疗效比较差异有统计学意义(R=0.27，P ＜0.05);治疗30 d 后，两组临床疗效比较差异有显著统计学意义(R=0.20，P ＜0.01)，见表3。说明治疗组神经功能改善程度及临床疗效均优于对照组。

表2 两组患者治疗后14 d和30 d神经功能缺损程度评分比较 (s)

表2 两组患者治疗后14 d和30 d神经功能缺损程度评分比较 (s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01。括弧内为例数。

30 d治疗组 35 37.42 ±5.25(35)22.19 ±4.36(32)* 13.38 ±5.84(30)组别 n 治疗前 治疗后14 d 治疗后#对照组 35 36.77 ±7.14(35)28.30 ±5.64(28)* 17.65 ±5.17(26)#

表3 两组患者治疗后14 d和30 d临床综合疗效比较 ［n(%)］

2.2 两组ET含量的变化 治疗后3 d、7 d、14 d治疗组ET含量均显著低于对照组，两组比较差异均有显著统计学意义(P ＜0.01)。见表4。

表4 两组治疗前后血浆ET含量变化的比较 (x ± s，ng/L)

3 讨论

本组研究结果显示，内镜小骨窗开颅术与微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血都是行之有效的手术方法，术后神经功能改善程度及临床疗效比较，差异有显著性，提示内镜小骨窗开颅术优于微创颅内血肿清除术，本研究结果与文献报道不同［2］，可能与术中清除血肿量不同有关。

临床上两种手术方法都各有优缺点，两者都可以超早期或早期手术，解除血肿的压迫，防止继发性损害，使受压脑组织早期恢复。内镜小骨窗开颅术的优点是:①手术较简单，有效，尤其对血肿量大者，易进入血肿腔，同时由于周围组织压力高，血肿还可以自然娩出;②手术在神经内镜的辅助下，提供了良好的照明，直视下操作，止血确切、彻底，增加了手术的安全性和有效性;③术中还可根据具体情况决定是否行内减压术，可缓解脑压，解除脑疝;④术后一般无需颅骨修补。小骨窗开颅术的缺点:①需在全麻下进行，手术的创伤性可能会加重了脑水肿;②手术时间比微创颅内血肿清除术要长，一般需2 h左右;③手术费用高，技巧难度相对大，不利于普及。微创颅内血肿清除术的优点是:①手术简便、快捷，能迅速抽去血肿;②对于血肿量大者，可多角度穿刺，促进血肿的排除;③手术损伤小，尤其对于深部出血，多采用局麻;④手术费用低，便于普及。缺点是:①血肿清除率低，尤其发病6 h后，出血停止，血肿形成［3］，易引起穿刺针的阻塞，不利于血肿的清除;②由于血肿清除率低，引流管放置时间长，增加了感染的机会，本组有1例患者因引流管留置时间过长而出现颅内感染;③容易出现人为的穿刺失误;④手术减压不充分，特别不适用于有脑疝形成者等。

研究表明，ET参与了脑出血的发生、发展过程，尤其加重脑出血急性期的组织损伤，脑出血后由于缺血缺氧，诱导激活前ET基因，使ET的产生和释放增加，导致脑血管痉挛，进一步加重脑缺血缺氧［4］。本研究结果显示，脑出血后血浆ET上升，与文献报道一致。ET还能刺激兴奋性氨基酸释放，间接加速缺血区神经细胞死亡，以至加重病理改变和神经症状。本研究中采用内镜辅助小骨窗开颅术治疗高血压脑出血，同步检测血浆ET水平并进行对照研究，发现内镜辅助小骨窗开颅组的血浆ET水平明显低于对照组，表明其有助于缓解缺血区域血管痉挛，有利于缺血区域侧支循环血管开放，减轻脑组织损伤，这可能是它能够减轻脑组织损伤并取得良好临床疗效的重要原因。

［1］全国第四次脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):381－383.

［2］庞 力，周良辅.微创手术治疗高血压脑出血的术式比较［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2001，6(3):147－150.

［3］王忠诚主编，神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:865－871.

［4］周 任，巩守平，吕 健，等.亚低温对鼠脑外伤后血浆内皮素含量变化的影响［J］.陕西医学杂志，2002，3l(8):677 －678.