电子病历在临床护理中的应用

◆夏洪斌 卢根娣 杨亚娟

第二军医大学长征医院信息科 上海 200003

责任编辑:姚 涛

近年来，随着住院病人数量的增加，临床护理工作日益繁重，但护士人数却没有相应增加，这使护士的工作量不断加重。而护理病历作为医疗文书的重要组成部分，对护士的要求不断提高[1]。

为了提高工作效率，让护士把更多的时间留给患者，长征医院在医院信息系统(Hospital Information System，HIS)稳定运行的基础上，建立了护理电子病历系统。通过该系统的应用，在规范护理文书书写的同时，大大减轻了护士的工作量[2]。

1 系统整体构架

长征医院整体HIS系统为“军卫一号”。在开发工具和系统数据库的选择上，以操作容易、稳定性强、维护方便为标准，实现护理电子病历系统和HIS系统二者的无缝连接。后台数据库利用原有HIS核心服务器的Oracle数据库，新建护理电子病历数据库所需的表空间、表结构等，包括初始化字典表和护理电子病历系统业务数据表，使护理电子病历数据信息完全嵌入HIS中，既合理使用HIS中的医疗业务数据、加快信息检索的速度，又节省成本、节约空间。客户端采用PB作为开发工具，和HIS开发工具保持一致，软件界面亲切自然，便于维护人员掌握，软件升级功能更为简便。

2 系统主要功能

2.1 体温单录入

测量体温是护士每天常规工作之一。传统的做法是护士先将量好的体温记录在纸上，然后再在体温单上描记体温曲线，重复劳动，费时又费力。电子病历中的体温单功能将记录、显示两项工作合而为一，护士只需将测得的病人体温录入系统即可，并且支持全病区和单人两种录入模式。其中全模式可以结合病历规范要求，针对病人的历史体温数据，对各个时间点需要采集体温数据的病人进行统一控制。而单人模式则可以选择病人、时间点进行体温数据编辑操作，并可根据要求自行跳到下一病人的填写页面以节省操作时间。数据录入完成后由计算机根据所填写数据自动画出体温单曲线图(体温和脉搏的双曲线图)，大大节省了护士操作时间[3]。

2.2 护理记录单书写

护理记录单(PIO)是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出病情动态变化，即以PIO方式记录。根据患者病情记录需要，PIO格式分为一般护理记录、危重护理记录单、特别护理记录单3种。

护士每天要根据病人病情变化书写PIO记录，以往的PIO记录都是手工书写，即使相同的内容也要重复书写。电子病历提供的一般护理记录功能则可避免重复录入的问题。采用模板录入方式，即护士可预先将相关内容做成模板保存于病历系统的字典库中，在需要使用时直接调用并添加该病人的特殊数据即可完成护理记录书写，简单又省时。涉及出入量等，可以按护理要求对各种输入项目进行规范，并提供出入量液量自动统计，见图1。

2.3 观察表填写

护士每天需对各种观察表包括血尿糖监测单、出入量观察单、末梢循环观察单等进行填写。本系统中提供了可视化、表格化的操作模式，可方便地记录病人住院期间的各种观察指标及住院情况评估。系统预先设定各项指标的值域，当输入指标超出规定范围时系统自动进行提醒，避免了错误的发生，见图2。

2.4 病区病情报告单生成

系统提供病区交班界面供护士表格化录入，自动统计当天3个班次的病区患者入出转情况，并且共享PIO记录的交班小结，由病历系统自动生成病区病情报告单，见图3。

2.5 医嘱执行

护士对于医嘱的处理是临床护理工作中的重要组成部分，医嘱执行也是护理电子病历系统的重要功能之一。系统会提取HIS护士站已校对审核的医嘱，自动形成电子医嘱执行单，由护士记录执行情况。护士只需在已执行的那条医嘱上填写执行时间和执行完成情况，系统自动将该医嘱执行情况与 PIO、体温单的出入量数据共享。

图1 护理记录单书写

图2 观察表填写

图3 病情报告单生成

3 系统特点

3.1 智能化的护理知识库

本系统建立了智能化的护理知识库。护理病历系统上线前，护士预先录入护理专用术语、常用的医学用语及护理记录模板，形成比较完整的通用和专科护理知识库，使用时护士依据对患者病情的观察和采取的护理措施，输入相应词组中的拼音首字母，即可将护理知识库中同音的词组调出并显示在界面上，供护士选择，并自动生成患者的护理病历，无需护士再逐字逐句地进行手工录入。此外，护士在实际工作过程中如发现护理知识库中缺少某些常用医学术语或护理记录模板，可以对原有知识库中的相关电子模板进行增加和更新，形成新的护理知识库，整个操作过程方便灵活。

3.2 系统数据实现高度共享

所有护理病历均由文书格式和对应护理记录数据2部分组成。护士只需在对应的护理录入界面中将患者的病情观察与护理措施、生命体征及效果评价、出入液量、医嘱执行这4大类填写、保存，即可完成护理资料数据的收集工作，数据录入不与具体最终表单直接联系。当打开对应格式的电子护理病历时，护理系统根据患者的护理记录数据，自动加载患者相关的护理数据填充到文书格式中，生成该患者的电子护理病历。这种护理资料独立保存，文书之间数据共享的方式，可有效避免传统电子病历模式下记录单样式多，记录零散、重复录入、内容多，并集数据录入内容不一致等缺点。

医生在获授权情况下可点击患者病案号打开其护理病历，了解患者的全部护理信息，实现了资源共享，这方便了医生及时掌握患者的病情变化及护理效果，保证了医护记录内容的规范统一，避免了因医护记录不一致而发生的医疗纠纷。

3.3 系统操作简单快捷

在系统内已预定义模板形式的字典库中，护士可根据患者病情提取所需内容模板，并加以添加和删改，使书写护理病历变得简便快捷，大大节省了书写护理病历的时间，提高了护士工作效率。

4 应用效果

4.1 护理记录更规范

传统手写护理病历虽然有统一的书写格式和规范，但书写的随意性太大，不同护士书写的护理病历习惯难以统一规范，而通过计算机系统的统一管理，电子护理记录格式更易实现模式化、规范化。护理知识库的建立，贮存了大量的护理专用词组、护理记录模板，有效地避免了手工记录不及时、易出错、涂改、重抄等问题的发生。危重、特别护理记录单所有医嘱入量数据自动与电子医嘱执行单共享，避免了手写医嘱文字、遗漏现象的发生[4]。

4.2 病历质控更有力

传统的病历质控是对各科室已完成的护理病历进行检查，并对不符合护理规范的病历进行整改，这种事后控制的作法不仅浪费时间，而且缺乏及时性。在本系统中，根据病历质控的需要，护理病历系统设置有只读浏览、普通护士、质控管理3个角色。只读浏览角色只能查看或授权的患者护理病历;普通护士角色可以书写、修改本病区患者的护理病历;质控管理角色一半是授权给予护理部、病案室、信息科等职能科室，可通过分病区查看、修改全院患者的护理病历。护理质控人员可直接在系统中对当前在院病人进行护理病历质量检查，这样就将传统的事后控制转变为事前预防和事中监督，保证了病历书写的及时性和数据的准确性，进一步提高了护理病历的质量[5]。

4.3 护理工作更高效

通过该系统的实施，大大解放了护理工作人员。以长征医院为例，一个标准病区40张床位，以前一个护士要处理完一个病区的护理文书每天至少需要3个小时，现在30分钟内就可全部完成，而且质量更高。由此解放了护士的双手，使护士有更多的时间对患者进行服务，促进了临床护理工作质量。

[1] 夏洪斌，蔡剑飞，陈薇薇.大型综合性医院电子病历系统应用与体会[J].中国卫生质量管理，2009，16(3):71 －72.

[2] 李华才.电子病历是医院信息化建设中的重中之重[J].中国数字医学，2008，3(1):1.

[3] 陈君英，章雅杰.护理电子病历系统的设计与应用[J].中华医院管理杂志，2007，2(6):72 －73.

[4] 冀海锋.朱加敏.电子护理病历的临床应用与体会[J].护理管理杂志，2009，9(2):3.

[5] 郭英俊，王玲勉，贾薇薇.电子护理病历质量监控方法与体会[J].护理管理杂志，2010，2(10):148 －149.