公立医院数字化管理模式创新与路径选择

◆杨国平 金 盾 金新政

1 杭州市第一人民医院 浙江 杭州 310006

2 粤北医院信息中心 广东 韶关 512026

3 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北 武汉 430030

责任编辑:姚 涛

“数字化”和“信息化”是两个容易混淆的概念，“信息化”较“数字化”内涵更为宽泛。而现实中信息化只有起点，没有终点。数字化是信息化建设的前提，是信息化的表现形式，是信息化发展的初步阶段[1]。

近10年来，我国从以“无纸化、无胶片化、无线网络化”的狭义数字化医院建设，正走向以“全网络(多系统全面高性能网络化)、全方位(医教研诸方面)、全关联(医院、社会、银行、社区、家庭全面关联)”为主要特征的广义数字化医院建设。它突破了传统医学模式的限制，实现了疾病预防、保健、诊疗、护理等自动化数字化运作[2]。而按照当前医疗体制改革(以下简称“医改”)要求，卫生信息化主要任务是建立面向人群的、横向的、广覆盖的健康管理信息系统。卫生信息化既是医改“四梁八柱”体系的组成部分，又是整个体系构建和运行的重要保障。而数字化医院建设面临着自身发展的瓶颈和外部因素的制约。

综合各方因素，影响数字化医院发展瓶颈表现在决策者、流程、标准、法律、评价、信息利用以及人才等方面。而实际上，数字化医院建设在改革的浪潮中受到“利益相关者”的牵制不亚于上述因素。中共中央 国务院公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确指出公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，形成有责任、有激励、有约束的机制。

因此，以“数字化”为重要特征的现代医院管理，需要强化对社会责任、利益格局的战略识别，才有可能实现医院利益与社会利益的双重目标。本文拟综合利益相关者理论、战略理论、系统理论以及公众参与理论，从“人”的角度出发，构建数字化医院管理的“3P”模式，即“For the People”(FP)、“With the People”(WP)和“Outside the People”(OP)，其分别代表“人的目标”、“人的参与”和“人的控制”，从而进行去行政化、资源整合、共同治理的公立医院改革必经之路。

1 研究现状

医院管理模式是从特定的管理理念出发，在医院管理过程中形成的理念、系统、方法的有机整体，它既与国家制度、经济条件、文化背景、医疗保健体制、市场经济模式等宏观因素密切相关，又与内部运行机制、规章制度、文化氛围及特定的管理理念、方法与技术等微观因素相关，也就是模式多样化。而我国对医院管理模式的研究存在很多问题，比如理论研究的学科单一、突破企业领域的成熟理论较少，鲜有从利益关系角度出发的研究成果，少见置入经济、环境和社会的系统性研究。

以“利益相关者”研究为例，对医疗卫生体制改革所进行的系统利益相关分析并不多见，仅有一些局部的尝试性应用。如姚岚对农村医疗机构单病种付费的利益相关者分析[3]、唐圣春等对合理用药利益集团的分析[4]，其主要以定性分析为主，缺乏系统性研究。近年来，卫生政策与管理领域的学者已认识到引入“利益相关者理论”的必要性和重要性。

在改革中，有关我国公立医院存在许多问题，如确保公益性、增加政府投入、需要系统化改革等，但由于经济与社会发展的地区差异、资源约束的程度不同，各地在公立医院改革和发展的环境下进行数字化医院建设的侧重点和途径有所不同。

2 数字化医院“3P”管理模式的构建

2.1 构建理论

“3P”管理模式构建的2个基础理论包括利益相关者理论和公众参与理论。这些理论不但对于公立医院改革的决策和执行具有重要的引导作用，而且对微观的医院管理有着重要启示。

2.1.1 利益相关者理论 利益相关者概念的正式提出是20世纪60年代，它的发展是从利益相关者影响到利益相关者参与的过程。对于企业，可看作是“一种治理和管理专业化投资的制度安排”(Blair，1995)，其理所当然要为利益相关者服务。在潘罗斯、安索夫等进行了开创性的研究后，弗里曼、布莱尔、米切尔等学者致力于完善利益相关者理论的整体框架和实际应用。然而，多年来利益相关者理论遇到的最大难题就是利益相关者的界定，因为这是基于利益相关者共同参与治理的前提(杨瑞龙，2000)。我国学者贾生华等[5]研究表明，西方学者对利益相关者的界定实际上经历了一个“窄定义—宽认识—多维细分”的过程。20世纪90年代中期以后，定量化的评分法促进了利益相关者的界定工作，也使利益相关者理论具有了很强的操作性。具有代表性的学者是米切尔(Mitchell，1997)，他提出利益相关者的核心问题就是“基于利益相关者主张的道德合理性、其影响企业的力量，以及利益相关者问题的紧迫性”，而“合法性”、“权力性”和“紧急性”就构成利益相关者本质特性，并提出了利益相关者及其组成是动态变化的。

利益相关者理论给我国公立医院改革的启示是:诸多利益相关者受到决策和执行的影响，也影响着决策的制定和执行，因此“分类共同治理”应是公立医院改革与发展的必然选择。

2.1.2 公众参与理论 公众参与(Public Involvement)是 20世纪 50年代由 Mills[6]和 Scott[7]提出，给予公众更多的参与决策权以改变官僚封闭系统决策方式，Lynd等[8]要求政府在更大范围和层面上实现公众参与决策和管理。西方公众参与决策和影响的范围经历了争取公民民主权力的初始阶段、特定利益团体参与的发展阶段以及多利益团体全面参与的成熟阶段。

我国学者蔡定剑对公众参与理论有较深入的研究。他认为，规范意义上的公众参与是指公共权力在立法、制定公共政策、决定公共事务或公共治理时，由公共权力机构通过开发的途径从公众和利益相关的个人或组织获取信息，听取意见，并通过反馈互动对公共决策和治理行为产生影响的各种行为。它是公众与政府或其他公共机构互动的方式，决定着公共参与事务的过程[9]。

公众参与的内容分为3个层面:第一是立法层面的公众参与;第二是公共决策层面的公众参与;第三是公共治理层面的公众参与。我国当前公众参与的主要领域有三个层面:立法决策层面、政府管理层面和基层治理层面。

公众参与理论从另外一个角度给我国公立医院改革的决策者和执行者以重要启示:我国公众参与公共管理还处于较低阶段，公众作为公立医院改革的利益相关者，只有充分参与政策的制定与实施，才能保证预期目标的实现。

2.2 构建框架

2.2.1 “3P”理念的来源 近年来，人本管理一直是管理领域强调并推行的管理模式，人本管理亦称“3P”管理，它回答了管理“是什么、靠什么、为什么”的基本问题。

同样，数字化医院“3P”管理模式认为医院的存在和发展是人对医疗服务需求的改变，改变的目的就是要使医疗服务体系和管理水平符合社会发展的要求，满足人的需求。因此，对公立医院而言，必须要从人的角度出发，构建由利益相关者参与的管理模式，充分发挥他们在医院管理中的作用。

2.2.2 公立医院利益相关者及其理论模型 从米切尔评分法利益相关者的属性出发，对可能的利益相关者进行评分分类。鉴于这种分类需要结合实际，笔者仅对与医院关系密切的主要利益相关者和次要利益相关者进行系统地定性分类，见表1。研究者可参照表1，对相关利益者的类型加以细分，并根据实际进行动态管理。

以坚持公益性为导向的公立医院改革决定了其必须承担社会责任。国内诸多学者在对企业社会责任的研究中发现，在一个较长的时期内，企业积极履行社会责任，对其财务绩效的提高具有正面作用。基于利益相关者的公立医院社会责任理论模型如图1所示。

2.2.3 “3P”管理模式的框架“3P”模式在内容上分为 FP、WP和OP3个部分，3个部分从名称上便融入了以人为本和可持续发展的发展理念。数字化医院管理“3P”模式以促使“公立医院完善内部运行机制、保证医疗安全、提高医疗质量、控制医药费用、提高服务效率、改善服务体验等”为目标的，它是公立医院改革实施过程中充分考虑以人为本的管理模式，反应了目标的合理性和实施过程的合法性。这个合法性不是指法律，而是指目标的实施是否得到人们认可。

“3P”管理模式的框架构建如图2所示。

公立医院数字化管理“3P”模式是从目标层面和实施层面构建而成的。目标体系融合医院以人为本和可持续发展的战略，并符合医改精神和要求。各利益相关者根据目标体系，通过协商确定实施方案。在实施层面，针对目标的实现途径构建利益相关者参与机制，并针对实施的节点周期构建评价体系，以弥补利益相关者机制的不足。从而形成了一个严密的系统，即“目标—实施—控制”的开放式系统，如图3所示。

表1 公立医院利益相关者定性分类

2.3 运行机制

数字化医院“3P”管理模式的运行需要主要利益相关者的相互协作。主要利益相关者包括:政府机构、公众(患者、社区、家庭)、实施机构(医院及协作方和供应商)、决策机构(领导小组、董事会、理事会)等。各利益相关者在“3P”模式中的联动如图4所示。

在“3P”管理模式中，FP是最终的目标，若要实现这个目标，必须采取WP的机制。从目标体系的制定开始就征询各利益相关者的意见和建议，并在以后的实施过程中平等协商。政府在这个模式中起到主导和组织协调的作用，以人为本和可持续发展是政府决策的根本出发点。公众在这个模式中一改被动接受的局面，全过程参与医院管理的重大决策。决策机构由多个主要利益相关者的代表组成，从战略和专业角度进行规划，并利用多方参与的信息进行规划的修正，使得规划方案更加科学、合理和易于操作。实施机构根据各方协调后的方案进行实施，并在实施过程中通过多方参与进行方案调整，使方案更符合实际。

3 路径选择

3.1 落实“政事分开、管办分开”原则，建立健全法人治理结构框架

公立医院必须要“去行政化”，即同卫生行政部门脱离行政关系，解除上下级隶属关系，成为独立法人，具有独立的人、财、物权等，能独立承担所有法律(民事和刑事)责任。实现医院之间只有规模大小、服务领域、服务水平的差别，而没有行政级别的高低之分。

所有公立医院应建立规范的法人治理结构，即理事会+院长负责制+监理会。理事会是其核心，由医院的重要利益相关者代表(包括政府部门、投资方、员工、公众、供应商等)组成，负责战略管理。公立医院的主管部门，可以作为投资方或者公众的代表，进入理事会。医院的管理人员，尤其是院长，由理事会选聘并且向理事会负责。所有管理人员，从干部身份转型为职业经理人。监理会可由党群纪检部门、智囊机构、社会民意代表、社会团体、媒体的代表组成，对各利益相关者的行为及管理过程进行监督、评价、控制。

图1 基于利益相关者的公立医院社会责任理论模型

图2 公立医院数字化管理“3P”管理模式的框架

图3 “3P”管理模式的概念图

图4 利益相关者参与的数字化医院“3P”管理模式运行机制

3.2 强化信息公开，拓展信息渠道

信息不对称会影响利益相关者在平等协商中的效率，尤其是公众的参与性难以得到保障。利益相关者参与机制是参与式共同治理机构的基础，政府应主导建立。除公众以外的任何利益相关者都有义务和责任向公众公开提供参与管理所需的信息。建立利益相关者共同参与的一体化医疗卫生信息平台，关键在于做好前期的需求调研。

3.3 立足“价值、成本、质量、效率”原则，构建医院智能系统

数字化医院管理模式的目标就是提高政府、公众、员工等主要利益相关者的满意度。管理模式除理念创新和制度创新外，还需要技术创新作保障。医院智能系统就是加强内部民主管理和外部参与管理的平台，因此构建医院智能系统要坚持正确的价值取向，即为病人提供安全高效、优质价廉的医疗服务，同时应发展基于电子健康档案的网络医学服务模式，发展基于电子病历的数字医疗模式，发展基于数据中心的绩效管理模式。

[1] 马传刚，张全礼，李 柱.莫把数字化当成信息化[N].中国国防报，2010－04－08(03).

[2] 周 婕.医改进程中的医院信息化建设研究—合肥市第一人民医院“数字化医院”建设的案例分析[D].合肥:安徽大学，2007.

[3] 姚 岚，陈埙吹，刘运国，等.利用利益相关者理论分析我国农村医疗机构单病种定额付费[J].中国医院管理，2007，27(7):22－24.

[4] 唐圣春，王贤吉，董 鹏，等.合理用药相关利益集团分析[J].中国卫生经济，2007，26(7):74 －78.

[5] 贾华生，陈宏辉.利益相关者的界定方法述评[J].外国经济与管理，2002，24(5):13－18.

[6] Mills C W.The power Elite[M].New York:Oxford Univeoity Press，1959.5 －46.

[7] Scot W R.Organization－ rational，Natural，and Open system[M].New Jersey:Prentice－ Hall，INC.Englewod Clifs，1981.165－189.

[8] Lynd R S.Power in Ametican Society as Resource and Problems[M].Detroit:Wayne State University Press，1959.1 －75.

[9] 蔡定剑.公众参与—一种新式民主的理论与实践[R].北京:中国政法大学“宪政的中国趋势”大型系列高级讲坛(5期)，2010.5.12.