远程医疗信息服务平台模式研究

◆刘骏峰 梁 伟 刘海燕 金新政

1 中山大学附属第一医院病案管理科 广东 中山 510080

2 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北 武汉 430030

责任编辑:姚 涛

远程医疗(Telemedicine)的概念是美国于1988年提出的[1]。所谓的远程医疗是指运用计算机技术、通讯技术及多媒体技术，与医疗技术结合，旨在提高诊断与治疗水平、降低医疗总开支、满足公众健康服务需求的一种全新的医疗服务模式。针对目前存在的“看病难、看病贵”难题，2009年出台的新医改方案明确指出“要加快医疗卫生信息系统建设，利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作，积极发展面向农村及边远地区的远程医疗”。2010年中央财政支持开展中西部远程会诊系统建设试点项目，旨在提高偏远农村地区医疗服务水平，方便群众看病就医。由于我国远程医疗的信息化建设起步较晚，目前还存在着许多问题。其中最大的问题是标准不统一所造成的大量重复建设以及信息孤岛的存在，导致远程会诊工作无法充分开展。而解决这些问题的关键是建立一个统一的信息服务平台实现对各地远程诊疗服务进行有效的管理。鉴于此，笔者提出一个远程专家诊疗信息服务平台的建设模式，以咨借鉴。

1 远程专家诊疗的方式

远程专家诊疗的方式主要分为实时动态会诊和非实时动态会诊。

实时动态会诊指的是会诊双方“面对面”地进行现场交流[2]。此种方式适用于危重病人会诊和疑难病例讨论。会诊双方在同一时间内登陆信息服务平台，在浏览病人病历信息的基础上，通过文字、音频和视频等形式对病人的情况进行深入探讨，得出会诊意见。

非实时动态会诊是本信息服务平台采取的主要会诊形式，指的是会诊专家通过阅读和研究远程传输的患者病历资料对异地患者进行的非现场直播会诊[2]。此方式不需要会诊双方事先联系好会诊时间。会诊申请方提交申请后，专家只需要在规定的时限内登陆信息服务平台完成远程会诊即可。

2 体系结构

目前，我国绝大部分医院已经建设有PACS、HIS等信息系统。因此，本信息服务平台将在PACS、HIS等信息系统建设基础上构建，以便更好地进行信息共享。本信息平台将采用3层Browser/Web/Sever体系结构，其体系结构见图1。主要分为远程会诊管理中心端和会诊医院端，它们之间通过互联网连接。

图1 远程专家诊疗信息服务平台的体系结构

会诊医院端由医院内部服务器、接口服务器和工作站组成。由于大部分医院的内部网络和外部互联网是隔离的，因此会诊医院端必须配置接口服务器，作为医院内部网和平台专网沟通的桥梁[3]。医院工作站则通过IE浏览器就能够轻松访问信息服务平台上面的信息。访问前医院工作站必须先向接口服务器登记和认证。认证通过后，由接口服务器向会诊管理中心的服务器申请获取信息。

远程会诊管理中心端以综合医院为核心建立，由病历数据库服务器、影像数据库服务器、Web服务器和防火墙组成。其中，Web服务器负责接收医院接口服务器发来的html请求，然后转换成 xml文档，分别在影像数据库服务器和病历数据库服务器中进行信息查询，并向医院接口服务器返回html响应。影像数据库服务器上具有PACS接口，负责接收会诊病人的影像资料，同时向信息服务平台提供影像调阅接口[4]。此外，影像数据库服务器通过磁盘阵列和磁带机定期对重要的数据进行备份。病历数据库服务器上存储着会诊病人的基本信息、检查信息、检验信息、诊断信息和医嘱信息等。病历数据库服务器上配置有消息解析程序，对医院接口服务器传来的病历信息进行解析。防火墙用于防止外部用户的非法攻击，保证信息服务平台具有较高的安全性。

3 功能模块

根据远程专家诊疗的实际需求，该信息服务平台包括以下7个主要模块:系统管理模块、会诊申请模块、专家会诊模块、会诊管理模块、专家管理模块、费用管理模块和会诊监控模块。

3.1 系统管理模块

此模块主要用于对用户的分组和权限管理。系统分为3类用户:管理员、会诊专家和会诊申请者。用户登陆后，系统会自动对用户的分组及权限进行判断，然后进入用户可访问的模块。管理员的职责和权限主要是对会诊申请进行审核，并且监控整个会诊过程。会诊申请者可以通过浏览器提交会诊申请及浏览会诊报告。会诊专家可以浏览指定病人的病历资料，并在规定的时间内作出相应的诊断。

3.2 会诊申请模块

该模块主要用于会诊申请者向会诊管理中心提交会诊申请。在提交申请时，需要提交会诊病人的基本信息、检查结果、检验结果、初步诊断信息和会诊要求。如果医院已经建设有 HIS、LIS和PACS系统，这些信息则可以直接从这些系统中导入。会诊申请者还可以查看会诊申请的审核情况，审核通过的会诊申请方能查看会诊安排。该模块还提供会诊申请单修改与删除功能。

3.3 专家会诊模块

该模块是此信息服务平台最为关键的模块。会诊专家进入此模块后，界面上会显示病人列表，以及病人的相关信息。系统还提供了音频、视频和电子白板等工具。会诊专家可以利用这些工具与会诊申请者进行交流。该模块还包括一个会诊记录器，可以将整个会诊过程以文件的形式记录下来，包括文字、音频、视频等信息，既可作为病案资料保存，也可作为病例教学的过程回放。此外，该模块集成了多种会诊报告模板，会诊专家可直接调用模板书写会诊报告，审核无误后提交进入数据库，供会诊申请者下载。

3.4 会诊管理模块

该模块主要是为管理员进行会诊审核和会诊安排使用的。管理员登陆系统后，该模块的界面上会显示已提交的会诊申请。管理员对提交的申请资料进行预审，审查所提交的会诊资料是否与“会诊目的”及“会诊要求”相匹配。如果需要补充资料，则及时要求会诊申请者补充。如果预审资料合格，则将会诊申请转发给指定的会诊专家。待会诊专家作出会诊时间安排后，将相关的会诊安排信息上传至病历数据库服务器，会诊双方根据约定的时间启动会诊程序。

3.5 专家管理模块

该模块主要用于对专家信息进行维护，包括专家信息库的录入、修改和删除等。专家信息库包含以下内容:医院所在地、医院名称、医院等级、专家所属科室(部门)、专家姓名、性别、年龄、职称、专业特长、已完成远程会诊病例数、信息更新时间等。本模块还提供信息查询与统计功能，其中信息查询功能能够实现按各种信息查询定位所需要的专家，并查看其预约状态;信息统计功能能够实现会诊量统计，也能够按专科、专家级别、会诊类型、会诊时间等统计会诊量。

3.6 费用管理模块

该模块主要实现远程会诊的费用信息管理。根据整个远程专家会诊的实际运作情况，本系统制定了一套合理的结算方法。功能包括:会诊申请者交费管理、会诊项目价格管理、会诊计时计费、费用统计报表等。计费程序对会诊申请者的预交金进行管理，包括录入、修改、删除和查询等，以及对每次会诊进行计价、扣费和打印收费凭证。

3.7 会诊监控模块

该模块主要实现管理员对远程会诊的监督和控制功能，监控过程贯穿整个远程会诊过程。会诊前，管理员通过短信、电话等形式及时向专家提醒会诊时间。会诊过程中，通过监控界面能够实时监控，以保证会诊过程的顺利进行。会诊超出时限未完成时，及时向会诊专家或会诊申请者反馈。

4 基本业务流程

信息服务平台主要包括3个基本业务流程，分别是会诊申请流程、会诊监控流程和专家会诊流程。

4.1 会诊申请流程

会诊申请流程见图2。会诊申请者打开本系统输入工号和密码，信息服务平台自动检测密码是否正确。如正确则显示未完成的会诊申请单;否则，刷新页面要求用户重新登陆。申请者登陆后可以查询HIS、PACS等系统获得病人的相关资料，用于填写申请单。申请单提交时，会弹出收费提示窗口。确认交费后，成功退出;否则，重新提交申请单。

图2 会诊申请流程

4.2 会诊监控流程

该信息平台提供智能化管理功能，管理员能够通过多种方式对会诊过程进行实时监控。当会诊申请审核通过后，信息平台通过短信、E－mail、电话等多种形式向会诊申请的专家告知。专家对会诊的时间确认后，会诊安排信息自动在病历数据库服务器保存。定期对超出时限未完成的会诊单进行人工干预，如打电话给申请方或者会诊专家等。

4.3 专家会诊流程

在非实时动态会诊时，会诊专家在规定的时限范围内，登陆本信息服务平台。平台会自动弹出未处理的会诊单。专家可以查看会诊申请单中病人的病历信息及相关检查影像信息，并对病人作出相应诊断，最后填写诊断结果。

在进行实时动态会诊时，会诊专家和会诊申请者在约定的时间同时登陆信息服务平台，通过音频、视频等多媒体工具双向互动交流。专家在充分掌握病人病情的前提下，作出诊断意见，并制定治疗方案。

5 案例分析

根据《卫生部办公厅关于印发2010年远程会诊系统建设项目管理方案的通知》的文件要求，中山大学附属第一人民医院作为一家省级综合医院，承担了为基层医院提供远程医学综合服务的任务。为了更好地开展远程会诊任务，医院设立了远程会诊管理中心，配套了相应的软硬件设备，选聘相关专家并建立专家库，建成了远程专家诊疗信息服务平台，为基层医院提供远程医学综合服务。

通过总结医院的远程专家诊疗信息服务平台的建设经验，发现本信息服务平台的创新性主要体现在以下4个方面:

(1)极大地减轻了会诊医院端的工作。传统的远程会诊过程中，会诊医院端需要完成许多工作。由于本平台主要基于3层Browser/Web/Sever体系结构构建的。会诊医院用户只需要通过浏览器向管理中心发出 html请求，就能够享受到相应的远程会诊服务。其中大部分任务由管理中心端服务器完成，会诊医院端任务极大地减轻，便于用户的使用和维护。

(2)兼容两种会诊方式。本平台主要是基于非实时动态会诊方式构建的。此种会诊方式实施起来比较简单，成本较低，适用于普通的病历会诊。此外，本信息服务平台同时支持实时动态会诊方式。此种会诊方式，能够在危重病人会诊和疑难病例讨论中发挥巨大作用。

(3)可兼容大部分医院信息系统。通过标准的PACS接口和HIS接口，可充分实现信息共享。其中PACS接口支持 DICOM3.0标准协议，可以完成接口服务器和图像数据库服务器之间的图像传输。HIS接口支持HL7标准协议，用于完成接口服务器和病历数据库服务器之间的病历信息传输。因此，本信息服务平台在充分利用医院现有资源的基础上，节省了大量的资金。

(4)体现了先进的全流程智能化管理的思想。提供的会诊监控功能贯穿在整个会诊过程中，实现了全流程智能化管理。同时还提供了多种信息提醒方式，包括 E－mail、手机短信等，使得专家会诊能够及时进行。

本信息服务平台是在新医改方案的时代背景下提出的，旨在解决群众“看病难、看病贵”的问题，并在现有医院信息化建设基础上构建，可对会诊病人的病历资料实现统一管理，通过标准的 PACS接口和HIS接口与不同医院的PACS、HIS系统进行连接和信息传输，解决了远程会诊中信息传输的难题。本信息服务平台通过远程专家会诊管理中心可对基层会诊医院实现统一管理，规范了远程会诊工作。而且远程会诊管理中心为基层会诊医院提供了远程会诊、远程预约和远程监护等远程医学活动。通过对远程会诊工作的统一管理，使得边远地区的患者能够享受到综合性医院的先进诊疗技术，在一定程度上缓解了“看病难、看病贵”的问题。相信在不久的将来，本信息服务平台必将在远程专家诊疗过程中发展巨大作用。

[1] 李军怀，周明全，耿国华.远程医疗的国内外现状及展望[J].国外医学生物医学工程分册，2002，25(5):193 －196.

[2] 陈 敏.远程影像诊断系统设计和安全性研究[D].杭州:浙江大学，2007.10－13.

[3] 余 轮，刘雄飞，索 燕.基于PACS和宽带网的远程医疗信息共享平台研究[J].中国图像图形学报，2003(8):839－842.

[4] 蔡光东.构建基于标准化医疗信息共享平台的远程会诊系统[J].福建中医学院学报，2007，17(1):56 －60.