临床信息系统应用现状分析

◆靳 彬 詹 引 金新政

1 天津市医学信息中心 天津 300070

2 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北 武汉 430030

责任编辑:姚 涛

临床信息系统(Clinical Information System，CIS)是指以提高医疗质量和医疗工作效率为目的的医疗信息采集、处理、存储、传输系统。临床信息系统是直接为医疗工作服务的信息系统，是与管理信息系统相对而言的。各类常见的临床信息系统包括医嘱处理系统、临床用药系统、护理(监护)信息系统、手术麻醉监护系统、医生工作站系统、检验信息系统、医学影像归档和通信系统(PACS)、心电信息系统等。

1 发展现状

1.1 建设及应用现状

根据卫生部统计信息中心2007年对全国3 765所医院信息化现状的调查，以费用和管理为中心的住院病人费用管理系统、门急诊划价收费系统、门急诊药房管理系统、药库管理系统等使用超过80%;以住院病人管理为中心的住院病人入出转管理系统、床位管理系统、药房管理系统等使用超过70%。到目前为止，全国超过90%的医院已经建立了医院管理信息系统[1]。在此基础上发展医院临床信息系统将是未来医院信息化建设的主要任务。

根据2007年全国3 765所医院的调查资料显示，2 443所医院建设了住院护士工作站系统，占调查医院总数的64.89%;2 099所医院建设了住院病人医嘱管理系统，占总数的55.75%;门急诊护士工作站系统占36.39%，其次是临床检验分系统、住院医生工作站系统、门急诊医生工作站系统、放射信息系统、病理信息系统、实验室信息系统等。仅有237所医院实施临床决策支持系统，占调查医院总数的6.29%。

2005年中国医院协会信息管理专业委员会(CHIMA)对482所医院的资料数据调查显示，手术室信息系统、实验室信息系统、医技科室信息系统已建设比例较高，分别占所调查医院总数的 39.14%、37.70%、36.48%。对系统准备建设的情况观察发现，门急诊医生工作站系统准备建设的比例达到20.49%，其次是电子病案系统、病区医生工作站系统。综合已有和待建情况可以预测，2～3年内门急诊医生工作站系统、病区医生工作站系统、手术室信息系统、实验室信息系统、医技科室信息系统的实施均会超过50%。

表1分别列出了2005年CHIMA的调查和2007年卫生部信息中心的调查数据中有关临床信息系统的应用比例。调查发现，三级医院临床信息系统实施情况普遍高于一级和二级医院;位于经济发达地区的医院普遍高于经济欠发达地区的医院。在经济发达地区实施信息化突出的医院中，电子病历、全院PACS、移动、无线、PDA、Tablet PC、RFID、万兆网络、服务器集群等先进系统和IT技术已经开始应用。

表1 临床信息系统应用调查*

电子病历是医院临床信息系统的核心，临床信息系统的各项功能均建立在对病人病历信息处理的基础上。2010年4月，卫生部发布了《电子病历基本规范(试行)》，其中规定了电子病历的形式、书写要求、身份标识/电子签名、保存/借阅/复制管理制度、信息安全管理规范、查询和统计功能要求以及医疗机构实施电子病历的基本条件等[2]。2010年10月14日，卫生部开始在北京市等22个省(区、市)部分区域和医院开展电子病历试点工作，要求利用1年左右的时间，建立适合中国国情的电子病历系统;建立完善的电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系;建立区域电子病历数据中心;逐步建立区域内安全共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统;对已发布实施的电子病历相关规范与标准进行论证和完善[3]。

1.2 科研现状

在中国科技成果数据库中，以“手术室信息系统”、“实验室信息系统”、“临床信息系统”、“医技科室信息系统”、“电子病历”等分别作关键词检索，共得到相关检索结果200项，近5年公布的研究成果则达到88项。以下介绍几个较为典型的研究成果。

中国人民解放军广州军区广州总医院于2001年开始进行《数字化医院关键技术的开发与应用》课题研究，到2010年已成功研发出新一代电子病历系统。其关键技术包括:(1)建立电子病历三级结构基本数据模型;(2)建立半结构化病历生成技术，设计专用病历文本编辑器，实现病历的自由书写，结构化采集和存储、以及审签修改痕迹保留;(3)建立实时动态的病历书写和审签时限质量控制技术;(4)建立智能化在线辅助医学知识库;(5)建立基于电子病历的临床信息系统结构框架、存储框架和集成框架技术方案;(6)建立以电子病历为基础，由22个诊疗子系统组成的临床信息系统;(7)建立电子病历首页数据质量监控指标体系;(8)采用数据仓库、数据挖掘、知识库辅助、相关性和逻辑分析等技术，实现病历首页数据质量实时监控和评价分析[4]。

北京宣武医院与上海岱嘉医学信息系统有限公司联合开展的“医学影像存储与传输系统技术开发、临床验证及推广应用”研究，按照国际数字医学影像存储与通讯标准DICOM3.0的要求，成功开发出具有自主知识产权的UniSight数位医疗影像系统软件、UniRISC放射科信息管理系统软件、Unireport报告管理系统、EBMServerDICOM影像服务软件、UniGateDICOM网关等PACS系统软件。这些产品所构建的PACS系统，已经能够与所有数字化影像设备进行集成，实现了医学数字影像的采集、传输、存储、浏览及病人信息录入、登记及报告书写等功能。该项目所开发的医学影像存储与传输系统在解放军总医院、上海瑞金医院、首都医科大学宣武医院等三十余所大中型医院得到了应用，取得了良好的经济与社会效益[5]。

对临床信息系统相关文献的研究发现，PACS/放射科信息系统的研究最为广泛，涉及到系统建设、医院应用、图像检索、整合集成、信息共享等众多问题。区域性PACS系统建设是目前的热点问题，国内已经有上海、厦门、香港等率先进行了区域性 PACS建设，主要采取基于分布式医学影像信息处理的模式。该模式首先在医院建立独立的PACS/RIS系统，然后建设区域性的医学影像数据中心来整合各个独立系统，较符合我国医院信息化建设的实际情况[6，7]。

从近2年的医院信息系统研究内容来看，基于临床路径和知识管理的临床信息系统以及移动临床信息系统是当前研究的重点以及医院信息化实际需求的重要项目。另外，医院信息化人才以及信息化管理人员对临床信息系统的应用、信息安全意识、医疗安全监管等的认识逐渐发展并日趋成熟。

2 存在问题

2.1 医疗制度滞后

医院信息系统引进的最大优势应该在于优化了工作流程、提高了工作效率，而医疗制度的落后使信息系统的设计需要反过来适应手工形式的工作流程和制度要求，违反了设计原则，增加了系统设计困难。同时，落后的医疗制度阻碍了医院工作流程的改造和优化，使医院信息系统成为单独的信息录入系统、费用结算系统或数据存储系统，而没有形成完整畅通的工作流和信息流。

2.2 卫生信息系统标准化程度低

临床信息系统标准化有利于系统间信息的共享利用，有利于不同系统的集成整合以及区域信息化的实施。国际上比较成熟的卫生信息标准有 HL7、DICOM、SNOMED等，而国内近年来对卫生信息标准的研究也投入了大量精力，取得了一定进展。如《国家卫生信息标准基础理论框架》、《国家卫生信息基本数据集标准》等理论和标准的完成。但实际上医院目前应用的信息系统仍有许多未按相关国际或国内标准制定，而是由开发商自定义或按照用户要求定制的数据集及业务流程，这导致系统在实施集成整合时必须逐个开发接口，增加了成本，也影响了医院信息系统集成的质量和效率。

2.3 医护人员缺乏信息素养

相当一部分医院进行医院信息化建设并没有认识到临床信息系统建设的真正意义和医院本身的需求。因此造成医院财力的浪费，且遭到医护工作人员抵制，影响了医护人员工作效率等情况。临床信息系统的建设不单是信息系统的引进及应用，其中最为关键的环节是医护人员信息素质的培养。信息素质的培养应该包括信息获取意识和信息获取技能的培养，只有医护人员具有了这样的技能，临床信息系统的功能才能得以发挥。

2.4 信息系统利用不足

国内临床信息系统的应用主要是一般医疗工作中的事务性处理，特别是满足医疗文档的记录或自动生成，而对系统提高医疗安全性、控制医疗质量以及辅助临床决策的功能没有开发和重视。目前国内许多医院存在盲目上系统的情况，认为系统越多越好，对系统的硬件要求非常高，但不注重系统的实施利用情况，对系统应用人员的培养也不重视，导致系统很多但实际能用的很少。在许多医院的信息化发展报告中，对资金投入、系统建设和硬件设施等方面描述较多，但对系统产出的效益、系统利用的情况报告较少。

因此，应该提高系统的利用率，不断发掘系统潜在功能，将信息系统从单纯的信息录入、存储、传递功能上升到数据统计、信息分析、情报研究、知识发现的高度，为临床诊疗、医疗安全、医学科研提供信息服务和知识服务。

2.5 系统集成度低

成熟的临床信息系统要求患者的各种医疗数据在医院内部能够准确快速地传递，要求用户能够调阅和使用权限允许范围内的各类信息。而当前临床信息系统的现状存在大量独立的PACS、LIS、超声图文报告系统、病理报告系统等，相互独立，无法进行有效的数据传递和交互，只能完成简单的报告编辑和信息存储功能。更重要的是，各个独立系统的开发商往往不同，增加了系统的维护成本，且开发商的更迭以及系统的更新可能会导致原来系统中保存的重要数据丢失。

随着医院信息化发展的不断深入，解决信息孤岛问题、集成整合医院信息系统的实践在不断尝试进行。主要的办法有2种:设计系统间的接口和抛弃旧的独立系统。医院信息系统的集成是医院信息化发展的必经之路，只有处理好信息系统的集成问题才能使医院信息化建设走得更远。

2.6 应用评价机制不成熟

临床信息系统的应用评价是指通过科学的、客观的方法对系统应用前后的工作效率、医疗差错发生率等进行比较及评价，目的是正确认识临床信息系统建设的利弊，为后期的发展建设提出指导意见。国外医院非常重视效果评价，开展了大量应用研究。而国内医院在应用效果评价方面的研究很少，尤其是定量的、科学的应用效果评价基本没有。部分实施了临床信息系统的医院也有一些论文报告，但往往是一般性的介绍和定性式的肯定，缺乏客观评价的方法和数据证实。

缺乏科学的应用评价也就是没有良好的反馈调节机制，导致医院信息系统的盲目建设，不能及时发现并解决问题，尤其是系统的后期建设缺乏指导。对于其他准备建设CIS的医院而言，缺乏可供借鉴和参考的科学依据，难以正确认识到医院信息化的实施效果，难以正确规划医院信息系统建设步伐。

2.7 医学(卫生)信息人才的数量不足、质量不高

医学信息人才是指同时具备临床医学知识和计算机技术的专业技术人才，他们在医院CIS的开发中起到关键的桥梁作用。据2005年CHIMA调查，国内77%的医院信息部门员工在10人以下，平均员工数仅8.68人，而且多数是本科及本科以下学历，具备医学相关专业知识背景的人数极少。

医学信息化人才的培养要从两个方面着手:一方面是医院现有的信息部门员工，要鼓励其参加培训或学习，积极引导其与临床工作人员交流;另一方面是在高校设置医学信息专业，并根据医疗卫生信息化需求尽快规划合理的教学体系和课程。

新医改方案出台之后，信息化建设的重要方向就是为医疗改革提供技术支撑。卫生改革发展需要加快卫生信息化建设，其能够促进和推动各项改革措施的落实和深化，两者是相辅相成的。目前我国卫生信息化的重点之一是临床信息系统的开发应用，从卫生部门到各级医院以及社区卫生服务机构，都应该加大投入、提高重视，从政策、技术以及人力等多方面解决问题，打造能够真正实现“共享”、“医疗监管”、“临床指导”等作用的临床信息系统。

[1] 崔 泳.“以患者为中心”的临床信息系统[EB/OL].http://www.chinaehc.cn/index.php?option=com_content＆view=article＆id=39:2009－04－01－08－09－19＆catid=5:e－clinic＆Itemid=3，2009－04－01/2010－10－27.

[2] 中华人民共和国卫生部.电子病历基本规范(试行)[EB/OL].http://www.china.com.cn/policy/txt/2010 － 03/05/content_19526707.htm，2010－03－05/2010－10－27.

[3] 中华人民共和国卫生部.卫生部关于开展电子病历试点工作的通知[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201010/49300.htm.

[4] 刘 坚，李小华，肖 强，等.数字化医院关键技术的开发与应用[Z].中国人民解放军广州军区广州总医院，2010.

[5] 李坤成，翁思跃，梁志刚，等.医学影像存储与传输系统技术开发、临床验证及推广应用[Z].北京宣武医院，上海岱嘉医学信息系统有限公司，2009.

[6] 张美峰，夏 新，于广军.区域PACS建设经验和体会[J].中国数字医学，2010(1):71－73.

[7] 叶 欣.区域PACS厦门模式[J].中国医院院长，2009(22):62－67.