高龄患者腹腔镜胆囊切除围手术期护理风险管理*

2011-07-24苏承芬蔺武军毕玉田

中国卫生质量管理 2011年5期

◆苏承芬洪新蔺武军毕玉田

第三军医大学大坪医院野战外科研究所 400042 重庆

高龄患者是疾病高危人群，也是胆胰系统疾病高发人群［1］。随着社会老龄化不断加快，我国出现了越来越多的高龄胆囊疾病患者。高龄患者机体储备能力较中青年人明显减弱，对手术和麻醉的耐受性降低，免疫功能下降，且多数合并各种基础疾病(如高血压、糖尿病、肺通气障碍、心功能受损等)，致使手术风险增大，术后并发症及病死率明显高于其他年龄段［2］。加强高龄患者手术风险评估，树立正确、积极的医疗和护理风险防范意识，对于提高医疗护理质量和安全、减少医患纠纷具有重要意义。

第三军医大学大坪医院自2000年起共收治41例腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)高龄患者，通过围手术期风险管理，均取得了满意的临床效果。

1 资料回顾

1.1 临床资料

共有41例高龄患者。其中，男性20例，女性21例;年龄80～100岁，平均年龄83.5岁，90岁以上10例，100岁1例;均有不同程度的右上腹疼痛病史，通过B超或者CT检查确诊胆囊结石，有15例为急性发作入院。

并存心血管疾病 25例(61.0%)，其中高血压 15例，冠心病10例;内分泌代谢性疾病15例(36.6%)，以糖尿病多见;呼吸系统疾病12例(29.3%)，以慢性支气管炎、肺气肿、肺心病常见;7例(17.1%)并存脑血管意外后遗症，如偏瘫、失语等。65%以上患者伴有不同程度的营养不良、贫血等。

1.2 围手术期风险评估和管理方案

1.2.1 完善术前检查除肝肾功、心电图等常规检查外，均给予超声心电图、心功能、血气分析、肺功能等检查。同时，对患者身体、精神、心理、社会、家庭及经济情况、查体、病史等进行综合分析，制定相应治疗护理预案［3］。

1.2.2 评估自理能力针对高龄患者体弱、行动不便、坐姿不稳、易跌倒、碰伤、坠床;感觉运动机能衰退，如视觉、听觉、关节位置觉、痛觉及冷热觉等均有不同程度功能减退;情绪不稳，如易怒、焦虑、忧郁、烦躁等，进行自理能力评估。建立等级护理巡视单，根据高龄患者跌倒风险评估量表(见表1)对高龄患者跌倒风险进行评估，然后根据危险因子评分结果采取有针对性的安全防护措施。

跌倒风险预防措施有:(1)增强患者及家属对跌倒风险的意识。加强安全防护，设“小心坠床和跌倒”警示标语，使患者掌握床头和卫生间床栏、呼叫器的使用方法，同时针对烦躁患者，陪护人员不得离开。(2)加强巡视和查对。高龄患者任何活动要慢，并给予帮助和陪伴;使用腕式识别带，标明患者基本信息，便于各项检查和术前查对核实;夜间将便盆放置床边，使用床头灯和地灯。(3)保证环境安静舒适。房间物品放置有序，不反锁病房门，以便医务人员巡视病情。(4)输液患者宣教输液注意事项。如输扩张血管药物时，不超过40滴/分;输液瓶旁挂“请勿调速”警示牌;输液完毕后再起床，以避免血管扩张引起头昏等不适。(5)感觉、运动迟钝的高龄患者，禁止使用热水袋以免烫伤。

对危险度 II(6～15分)、危险度III(≥16分)的患者，将其安置在离护士站较近的病房，并加强病房巡视。向所有工作人员、高危病人和家属提供教育与训练，使其有辨别跌倒高危人群的意识，具备干预知识及相应技能。经管护士根据患者危险因子评分高的项目，制定针对性跌倒预防措施。科室质量控制组在患者入院48小时内进行查房，对经管医务人员提出的预防措施进行讨论并提出指导意见，之后每周进行1次跌倒风险评估，并落实查房制度，直至评分危险度降为Ⅰ或患者出院。风险控制期间，经管医务人员应做好评估及查房的护理记录。

1.2.3 评估全身营养状况高龄患者生理特殊，容易出现营养不良，严重时可导致多器官功能受损、术后感染和并发症。针对患者的营养状况和功能康复需求进行筛查，有营养不良的患者进行营养支持治疗。

1.2.4 评估手术耐受力术前要了解患者全身情况，重视合并疾病(如高血压、严重心律失常、慢性阻塞性肺部疾病等)的诊断治疗。同时，进行心脏风险及肺部功能和术后肺部感染风险的评估。按美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)的分类标准［4］，将病人分为Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级，其中Ⅲ级和Ⅳ级病人属高危患者。根据ASA分级标准，41例患者中Ⅱ级10例、Ⅲ级 25例、Ⅳ级 6例，Ⅲ级和Ⅳ级病人属高危患者，分别占60%和14.6%。

有抽烟史的患者在术前1～2周戒烟，指导患者每天吹气球，每日6次，每次10下，增加肺活量。高血压在治疗后血压维持在收缩压＞160mmHg、舒张压＞ 98 mmHg，降压药需用至手术当天早晨。对有心电图ECG改变的病人，使用常规药物改善心肌供血，使心功能为E级以内，无严重心律失常，无频发心绞痛。糖尿病病人使用降糖药物或胰岛素控制。慢性阻塞性肺部疾病患者，强调肺功能测量，如最大通气量在60% ～70%，血气 PaO2在7.98 kPa以上，PaCO2在 6.38kPa以下，经治疗后可手术。

1.2.5 医方知情同意告知医务人员要及时告知患者及家属病情、治疗计划、可能的治疗效果或恢复期可能出现的并发症，介绍手术适应症、麻醉方式、手术流程、术前及术后注意事项，提供可以选择的方案;发放附有患者主管医务人员姓名和联系方式的爱心卡、术前教育宣传单，解除患者及家属的顾虑，使其主动配合治疗。

1.2.6 术中管理均选全身麻醉，术中患者体位均取头高脚低左侧位，采用CO2建立气腹，气腹压控制在10～12mmHg，均采用 3孔法顺行切除胆囊，手术时间20～60分钟。术中严密监测患者心率、血压、血氧饱和度、呼末CO2浓度等生命体征，注意保温，管理好液体的量和速度［5］。

1.2.7 术后管理术后的重点是防治并发症的发生。术后严格控制液体输入量(术后第一天不超过2 000ml)，常规给予雾化吸入治疗，鼓励患者咳嗽，协助排痰。早期协助床上活动、按摩，促进血液循环，防止血栓形成。具体措施包括:(1)生命体征监测，全麻术后6小时去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐引起窒息［6］;(2)保持呼吸道通畅，术中持续低流量吸氧12～24小时，防止出现高碳酸血症，既往有呼吸暂停综合症的要特别监护;(3)密切观察腹腔引流管的情况。

表1 高龄患者跌倒风险评估量表

1.2.8 出院健康指导出院指导要求在出院前反复向患者讲解［7］，并以书面形式告知患者，出院后定期电话回访。

2 结果

41例患者入院时均接受自理能力(尤其是跌倒风险)评估。所有病人入院时均存在不同程度的跌倒风险 (至少有1项指标为阳性)，各指标阳性病人例数见表2。由此统计出危险度评估情况，其中I度24例(58.5%)，II度 15 例(36.5%)，III度 5 例(12.1%)，平均年龄 83.5岁。风险度高的病人合并症多、慢性疾病多、认知度低，给予针对性管理，均未发生跌倒等安全问题。

41例患者均行LC，术中放置腹腔引流管，术后均未出现腹腔出血、胆漏、切口感染等并发症。Ⅲ级和Ⅳ级患者中，5例麻醉后呼吸恢复差，转ICU治疗1天;4例发生5次并发症，谵妄状态1例，心衰1例，冠心病发作3例。虽然Ⅱ级患者住院时间明显短于Ⅲ级和Ⅳ级患者(P＜0.01)(见表 3)，但通过采取针对性的护理，患者均痊愈出院，各ASA分级病人术后并发症发生率无明显差异(X2=9.885，P=0.208)。

表2 患者入院跌倒风险评估情况(例)

3 讨论

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人均寿命延长，高龄人群逐年增加。胆囊结石成为高龄人群多发病、常见病，更多人为了提高生活质量选择LC。LC是治疗胆结石的有效方法，其创伤小、手术时间短、对胃肠道影响小、术后恢复快，但因高龄患者各重要器官发生退行性变化，常伴有不同程度慢性器质性疾病，手术风险高，因此有必要加强手术风险评估，并制定完善的治疗方案和管理措施。本组41例患者平均年龄均在80岁以上，90岁以上10例，100岁1例，手术风险增加，但由于强化了风险评估，通过进行风险管理，患者均得到了安全治疗。

关于高龄患者的手术风险评估，除以上评估措施外，还需强调以下几个重点:一是重视沟通与教育，医务人员不能只满足于“手术同意书、麻醉同意书、特殊治疗同意书(包括输血、麻醉药品)签署率达100%”，更应该从心理上给高龄患者关怀和理解。在谈到病情时，注意用保护性医疗语言，多讲治疗的必要性和前景，帮助患者树立战胜疾病的信心。尽可能理解并尊重患者的生活习惯，并充分发挥社会、家属的积极作用，给予患者心理安慰和支持。二是严把手术麻醉关。由于高龄患者常存在心肺功能不全，LC麻醉均选全身麻醉，术中需要CO2气腹，对术后肺功能可能会有一定影响。因此，术中应严密监测患者心率、血压、血氧饱和度、呼末CO2浓度等生命体征。由经验丰富的医生进行手术以尽可能缩短手术时间，降低麻醉、手术对患者的不利影响。三是密切关注术后并发症的发生。高龄患者术后肺部感染是常见并发症之一，也是最具有危险的并发症之一。对有吸烟史的患者，术前嘱其戒烟，注意口腔卫生，积极控制原呼吸道感染性疾病;指导患者床上行呼吸功能锻炼和正确的咳嗽方法;术后注意保暖，预防感冒;保持房间空气清新，呼吸道通畅，防呕吐误吸;术后鼓励患者咳嗽，采取叩背、使用排痰机、雾化吸入等稀释痰液利于痰液排出;病情允许者，鼓励其早日下床活动。