临床路径应用于计划性剖宫产结果分析

◆林 丽

铜陵市第四人民医院(铜陵市妇幼保健院) 安徽 铜陵 244000

临床路径是指医生、护士及其他医务人员针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以治疗效果和成本控制为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续质量提高作为监控手段，以减少资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。卫生部于2009年启动了临床路径试点工作，铜陵市第四人民医院于2010年5月成为安徽省临床路径工作试点医院，确定妇科、产科、儿科的4个病种为试点病种。现对产科计划性剖宫产的相关情况介绍如下:

1 对象与方法

1.1 对象选择

根据第一诊断其首选治疗方案为“拟行子宫下段剖宫产术者”的患者。当患者同时患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理且不影响第一诊断时，也可以进入路径。

1.2 方法

将采用临床路径管理的30例孕产妇作为观察组，选取2009年10月～12月入院的89例孕产妇作为对照组1，选取2010年同时期入院的3 7例孕产妇作为对照组2。在选择对照组时，对每一份病历的入院诊断及住院流程都进行仔细核查，以保证路径组与对照组病例的可比性。

1.3 评价指标

平均住院费用、日均费用、住院天数、抗生素使用种类、抗生素使用天数。

2 结果与分析

2.1 评价指标比较分析

路径组与对照组评价指标对比情况见表1和表2。

由表1和表2可以看出，临床路径组与2009年及2010年同时期住院病例相比，其住院天数均减少。经统计学比较有显著差异，且路径组抗生素使用较2个对照组规范。按照医院计划性剖宫产临床路径管理的要求，预防性使用头孢一代抗生素，使用时间为断脐后30分钟，72小时后停用。从统计结果看，临床路径组有一例仍使用了2种抗生素预防术后感染，预防性使用天数为4.6天，虽低于对照组的6.1天及6.3天，但仍未达到临床路径管理的要求。临床路径组的平均住院费用及日均费用均高于2009年同时期住院病例的平均水平，说明医疗费略有上升。但与2010年同时期住院病例相比，路径组平均住院日缩短，平均住院费用则明显降低，与国内多家医院临床路径结果报道一致［1－3］。但日均住院费用同对照组相比差别不显著。为了进一步找出住院费用差别的原因，我们对各项明细费用进行了统计分析，结果见表3和表4。

表1 路径组与对照组1住院评价指标比较

表2 路径组与对照组2住院评价指标比较

表3 实施路径组与对照组1住院明细费用比较

表4 路径组与对照组2住院明细费用比较

由表3可见，同2009年同时期相比，床位费、药品费、治疗费均无明显差异，临床路径组中手术费、检查费较对照组增加明显，说明临床路径组住院费用增加的主要影响因素为手术费和检查费。

由表4可见，与2010年同时期未实施路径组相比，路径组的药品费用明显降低，两组结果经统计分析有显著差异，说明路径组住院费用下降主要为药品费用降低所致。

2.2 临床路径变异情况分析

30例临床路径管理组中，有15例发生变异，变异率为50%。变异原因均在抗生素使用方面。临床路径管理中要求预防性使用抗生素应在术后72小时内停止使用，实际工作中我们发现有13例使用时间为5天，1例因患者切口有渗液加用阿奇霉素，1例因尿路感染加用呋喃坦定。

3 讨论

3.1 存在问题

(1)入径率低。通过对归档病历分析结果显示，可入径病例为205例，入径 30例，入径率仅为14.6%。有的医务人员对临床路径的认识不到位，参与临床路径的经验总结积极性不高，参与意识不强;(2)标准路径执行不到位。抗生素使用标准为术后72小时，实际中有13例使用时间为5天，部分病例按变异处理，但无变异原因分析;(3)临床路径的流程实施情况与病程记录内容未能有效结合。如未按标准流程实施临床路径管理，在病程记录中未见有记录与原因分析，对临床路径的管理及进一步完善不能起到有效的促进作用;(4)路径的推行难度较大，有的医务人员有抵触情绪，认为路径的实施会导致患者挑剔医疗行为，导致医疗纠纷的出现。

3.2 临床路径管理在医疗质量持续改进中的积极作用

统计结果显示，与2009年相比，2010年医疗费用呈上涨趋势。临床路径的实施，规范了医师的医疗行为，减少了过度或无效的医疗行为，引导医师依据合理的过程开展医疗工作，从而减少医疗行为的随意性，减少浪费，可达到控制医疗成本的目的［4］。如果开始将开展临床路径的目的即定位在控制医疗费用上，医院管理层及科室的积极性都不会很高，最终只能表现为应付性开展。因此，推行临床路径，不应过分强调临床路径对控制费用的功能，而忽略了临床路径在保证和持续改进医疗质量方面的功能。

3.3 临床路径的实施需要制度保障

临床路径在美国等国家被普遍应用，前提是美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用，实行了以诊断相关分组(DRGs)为付款基础的定额预付款制。同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关，因此医院在不影响医疗质量的前提下都尽量降低医疗成本。而我国是后付制项目付费的医保支付方式，临床路径的推行力来自于各级卫生行政部门，医院出于自身运营发展压力和经济利益的考虑，缺乏实施临床路径的动力。因此，为了保证临床路径工作的顺利开展，应加快医保制度的建设，完善补偿机制;同时将临床路径的开展与等级医院的评审、重点学科的评审相结合，以促进医院积极参与到临床路径工作中来。

［1］齐德广，秦银河，李书章，等.临床路径应用于剖腹产手术效果分析［J］.中国医院管理，2003，23(5):28 －29.

［2］高艳红，李 明，张利岩，等.单纯性腹股沟疝临床路径的应用研究［J］.中华医院管理杂志，2006，22(3):164 －165.

［3］范小红，冯 运，邵 玮，等.临床路径在肺癌放化疗中的应用及成效［J］.中国医院管理，2011，31(2):25 －27.

［4］周保利，英立平.临床路径应用指南［M］.北京:北京大学医学出版社，2007.4.