论供方支付制度改革与临床质量管理之间的关系

◆江 芹 张振忠 John Langenbrunner 赵颖旭 于丽华 郎婧婧张智国

1 卫生部卫生发展研究中心医疗服务支付制度与医学编码研究中心 北京 100191

2 世界银行支付制度改革专家

3 北京大学第一医院 北京 100034

1 支付制度改革需要达到多种政策目标的均衡

支付制度改革在当前卫生系统改革中具有重要的杠杆作用。虽然卫生筹资和补偿水平对医疗行为有重要影响［1］，但医疗行为对支付方式更加敏感，支付方式会影响供方的行为，改变卫生资源的分配，比筹资和补偿水平在更大程度上影响着医疗服务的效率和质量。因此，科学选择支付方式，将有利于促进医疗机构内部运行机制改革，通过提高医疗服务体系的整体运行绩效，推动卫生改革。但支付方式要实现其效果，必须要有合适的条件和适宜的配套制度。如果人事分配政策、医院自主权、医疗服务质量、管理水平和信息系统等不配套，反过来也会在不同程度上减弱支付方式原有的激励效应，产生政策目标外的效果。

从支付制度的演变和发展来看，支付制度跟社会、经济和文化发展息息相关，也受到医疗服务提供体系、辅助支持系统的严重影响。如果没有达到适宜支付方式所要求的前提条件，那么这种支付方式的激励机制可能会被稀释甚至会被扭曲。有些支付方式在某个国家或者在某些情况下比较好，而随着时间的推移，随着政策目的的不断改变，需要调整以适应时代的发展。

卫生系统改革是多目标的。在选择供方支付制度之前，首先要明确在特定的时间范围内需要解决的政策目标是哪一个，是增加收入、提高效率、控制成本或费用、提高公平性、提高可及性、提高质量、简化管理还是上述不同目标之间的结合。每一种支付方式都有自己的应用范围和优缺点。图1表明了不同支付方式产生的效率和质量结果。没有一套单一支付方式的激励机制能够解决买方、供方和患者之间的多重目标。必须针对不同服务的特点、目前的政策和技术环境及要达到的目标对支付方式进行取舍。因此任何一种支付方式的选择，都需要在多个目标之间寻找一个均衡点，以达到均衡。

2 不同支付方式的变迁及其激励机制

国际经验表明［2］，支付方式逐渐从后付转向预付，从投入向单一产出、复合产出，逐渐向以结果为基础的支付制度设计演变［4］。从最初使用分项预算到现在的按绩效付费，支付方式已经经历了4代。表1列出了4代支付方式的演变和测算基础。第一代支付方式是以投入为基础的分项预算，它的支付标准和拨付提前确定，对供方管理有严格控制。一些规定会限制供方在明细项目间进行资金转移，因此不会对医疗服务达到最佳组合产生激励作用。一旦预算拨给供方，支付方对供方服务的质量和数量都没有约束力。

直到上世纪六、七十年代，人口老龄化，疾病谱的改变，高科技和新技术的涌现，造成医疗费用不断上涨。为了控制费用，才逐渐出现了按项目付费、按床日付费、按人头付费、按病种付费(包括单病种付费、DRGs等)、总额预算等多种不同类型的支付方式。因为按床日付费的管理相对简单，容易收集信息并可以逐步将规范和标准予以落实，一些国家比如德国、法国等国家，从按床日付费逐步过渡到DRGs。在另外一些国家和地区，在简单单病种基础上，逐渐扩充到复杂单病种，按照临床相似性和资源消耗的相似性进行分组，就容易转向DRGs。

在权衡医疗费用和道德风险时，混合支付方式成为一项更优选择，这样就形成了第三代支付方式。在住院服务中，按项目付费可以和按床日付费、按病种付费(单病种、DRGs)、总额预算混合进行付费，但每一种混合的形式不一定一致。既可能是针对不同的服务类型进行混合，也可能以某种支付方式为主。在该主体支付方式不能覆盖的范围之外，可以采取另外一种支付方式进行。

通过循证制定临床诊疗规范或者标准治疗方案，以此来评估是否达到某些好的结果，对好的结果予以奖励，这就是第四代支付方式:按绩效付费。以美国为例，CMS使家庭、医院和医师之间相互协作，为慢病患者提供更好的服务。从2008年10月起，美国CMS规定对医院发生以下8种可预防的严重事故:手术过程中在病人体内遗留物品、输血不良反应、静脉血栓、坠床、纵隔炎、插管造成的泌尿道感染和脓毒症、压迫溃疡等导致损伤、疾病或死亡等不良诊疗结果减少支付。

3 不同支付方式与质量监管的关系

图1 不同支付方式下政策目标间的均衡

表1 四代支付方式的演变和测算基础

图2 支付方式与医疗服务监管重心的关系

随着支付方式的不断演进，配套的监管制度，尤其是监管的重心也逐渐从原来的控制输入端，逐渐后移，转向控制产出指标和结果指标。我们把医疗服务项目的选择和提供过程视为一个灰色部分，病人特征和病情不同，诊疗的方案不同，诊疗项目组合和数量也会有一定的差别。在医生给病人诊疗过程中，输入端是各种医疗服务项目(如诊断、治疗和综合服务项目)、药品、耗材以及其他操作和服务，而输出端则是医疗产出(服务量、质量、效率和费用控制等指标)和结果(健康水平、满意度和财务风险等指标)。目前我们各级监管部门对医院的监管重心前移，把监管的重点放在了投入端的医疗服务项目、药品及医用耗材的选用和价格控制上，这种监管软弱无力，事半功倍，见图 2。

质量是卫生服务提供系统的核心目标之一。在卫生改革中，质量都是必须要考虑的因素。任何一种支付制度的设计和实施，必须要考虑保证医疗服务的质量。在不同支付方式下，因为其激励机制不同，所考虑的医疗质量的监管重点也不一样。但核心都是避免医疗服务提供不合理、过多或者不足而影响临床治疗质量。对临床诊疗规范执行的监督和审查是保证医疗质量的重要机制。

单病种付费的改革和临床路径质量管理相配合，可以起到事半功倍的作用。临床路径是支付方式改革的有效的质量管理措施。它鼓励团队多部门、跨学科支持与互动，更有效地提高管理与质量水平。其使流程能够实现标准化，及时纠正临床医生随意性和不规范行为。其将不确定的医疗行为变成相对确定，费用相对固定。因为相对清楚，患者和社会配合度更高。但临床路径有一定的使用范围:(1)病理诊断明确、并发症较少，已有最佳治疗方案的疾病;(2)治疗方法和路径及成本相同或类似，即诊疗消耗的资源具有同质性;(3)医疗机构有足够的人力和资源投入临床路径规范的制定、更新，各科室之间能够有效沟通配合，多部门、跨学科能够支持与互动。医院内部对于临床路径所需资源能优先分配;(4)医务人员积极支持临床路径;(5)外部的环境适合:医保政策、财税政策等方面适合临床路径的优势发挥。

但临床路径的应用也有一定的条件，在以下几种情况，临床路径发挥的作用有限甚至不合适:(1)疑难杂症和消耗资源差异较大的病种，不适合用单病种付费的临床路径;(2)当出现变异和特殊、紧急情况时，标准作业程序会延误救治时机;(3)在医院已有优先资源配置规划时，临床路径会与优先发展规划竞争;(4)需要大量的人力和物力的投入，且需要不断更新。在人力和资源不足的情况下不宜采用;(5)固定的操作流程无法满足民众多样化的医疗需求。

由于很多国家的DRGs覆盖了大部分的住院服务，除了覆盖简单疾病之外，还将一些疑难杂症病纳入，将合并症、并发症一并考虑，而复杂疾病的诊疗是不适合做临床路径的。因此，在国外 DRG支付中，并没有强制要求医疗机构实施临床路径，只是针对性根据疾病规定了一些质量监测和考核指标。表2列出了美国CMS针对急性心肌梗死住院的质量指标。

表2 美国CMS急性心肌梗死住院质量指标

按绩效支付使用一系列过程和结果评估指标，针对个人、机构和整个团队进行支付或奖励［5］。为进一步改善卫生服务质量，实现卫生服务成本效益的最大化。在“按目标付费”的基础上，英国于2004年试点，在2005年4月全面铺开按绩效付费，制定了“质量和结果评价框架”，涵盖了146个质量指标，其中临床指标76个，组织指标56个，病人满意度指标4个，附加服务10个。临床指标涉及冠心病、中风、短暂性脑缺血发作、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、癫痫、癌症等11种慢性疾病;组织指标包括病历、与患者交流、药品管理、诊所管理、医务人员培训;病人满意度通过满意度调查问卷来衡量。2005～2006年度，通过权重校正后的质量点产生1 050个付费点，平均每个付费点等于125英镑。也就是说，如果诊所全部达标，1年可以增收13万多英镑。按绩效付费也会产生如下负效应:首先，为了使质量指标对应的收入最大化，医生将避免收治影响达标的重病人。因此，英国政府规定医生不能随意拒诊，如果要减少病人数量，医生必须提供充足理由，并需要得到卫生管理部门的批准。其次，质量指标有很强的导向性，一些未纳入质量评估但具有成本效果的卫生服务项目如止疼项目被忽视。另外，有一些质量指标如对精神疾病疗效的评价不能全面衡量疾病的改善程度。再次，欺诈作假行为可能增加。由于用于衡量质量指标的数据都是由诊所医生提供，政府的监控核查能力有限，可能会滋生医生的侥幸心理，伪造数据。这项政策迅速改变了医生的行为，2005年年底医生们就超额达标，2.6%的诊所达到了最高质量水平(1 050点)，91.3%的诊所达到了预期平均质量水平(750点)，全国8 000多家诊所的实际平均质量水平达到959点，远远超过预期的750点，超额达标直接导致政府预算超支2亿英镑。为了限制超支额，1年后，政府发布新的质量指标，将达标的门槛提高。英国的经验表明，按绩效付费要取得成功必须要制定合理的评估指标，获得供方支持，定期监测和评估，有效的行政管理可保证激励措施得到合理落实。

4 当前我国支付制度改革与质量监管的主要特点

目前，各地积极进行支付制度改革，积极探索不同的模式。将控制费用过快增长作为支付制度改革的第一目标或者主要目标。总额控制、总额增长速度控制、单病种限价等手段和措施均体现为费用控制。由于医保机构无法有效行使卫生行政部门的医疗质量监管职能，因此医保机构制定的支付方式改革方案中，往往缺乏完善的质量监管措施，也缺乏强有力和可操作的激励机制和制约手段。如果没有外部压力和激励机制，仅靠医生的职业道德操守去维持医疗质量是远远不够的。

目前我国一些地区的支付方案中的某些思想已经有了将支付制度与质量控制挂钩的苗头，也有部分地区开始试行按绩效付费。比如一些地区在实施办法中明确规定，经办机构要预留支付额的10%，根据年终量化考核结果进行兑付。这样可以有效约束定点医院的行为，保证医疗质量。目前在部分试点地区，在支付方案设计时将质量指标作为一个量化考核要素，对医院按质量结果支付，这是按绩效支付的简单模式之一。如果这种思想和做法能够更加精细化、科学化，则可以进一步改善卫生服务质量，让卫生服务更具成本效益。

5 逐步建立质量保证体系

5.1 诊疗规范和临床路径

临床诊疗规范不仅指导医生的诊疗行为，同时对提高医护质量也起着积极的作用。医疗保险制度中实行某种支付方式付费，必须依照临床诊疗规范，制定入、出院标准和必做项目等诊疗标准，从而保证患者的权益。医院要在某种支付制度下控制医疗成本，必须在临床诊疗规范的指南下确定本院的临床路径。目前全国性的全病种的临床诊疗规范尚未建立，只有某些地区对少数疾病制定了临床诊疗规范。因此，为提高医疗服务的管理质量，保证支付制度的有效实施，需要制定全国性的包含所有病种的临床诊疗规范。

5.2 国家诊断和服务操作分类与编码

国内大部分医院的疾病诊断编码都已经采用了国际疾病分类ICD10，手术编码仍然采用美国对ICD9的临床修订版(ICD9－CM－3)，但各医院仍然存在同一疾病的诊断编码和手术编码尾码不一致现象，还有不少乡镇医院因信息系统建设落后，疾病诊断和编码难以规范。这些原因均制约着中国版的DRGs的建立与推广。因此，规范统一的疾病诊断和编码不仅可以提高我国医疗质量管理和数据分析的准确性，还可以保证不同支付制度的有效运行，从而避免因编码错误而产生不必要的医疗保险金的损失。规范疾病诊断和编码，不仅要完善各级医院管理信息系统，还需要统一全国范围内的疾病诊断和手术编码系统，加强对医务工作人员的培训，不断强化疾病诊断和编码书写的规范性。

5.3 质量监管指标体系

需要在国家层面建立质量监管平台，并根据不同疾病制定质量监管指标体系。为了达到在保证医疗质量的基础上控制医疗费用，需要设计一系列的质量与费用控制指标。如病人信息指标，组织管理指标，内、外科各临床领域临床操作指标和治疗结果指标。每部分涵盖了一系列质量指标。其中以临床操作过程指标和治疗结果指标为评分重点。指标的监测主要通过构建质量监管系统实现，该系统包含医疗服务质量达标分值的测算和疾病严重程度的调整，并与支付系统相关联。

［1］胡善联.医保费用支付方式比较研究［M］.上海:上海科学技术出版社，2010.3.

［2］王小万，杨莉摘译，胡善联审校.按人头付费、工资支付、按项目付费及混合支付制度对初级保健医生行为的影响［J］.中国循证医学杂志，2008，8(6):416 －417.

［3］张振忠.我国公立医院医疗服务支付制度改革与发展的思考［J］.中华医院管理杂志，2010，26(10):725－728.

［4］Langenbrunner JL.Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems－How to Manuals［Z］.The World Bank，2009.

［5］杨立群，王小万.基于绩效支付的方法与评价［J］.卫生经济研究，2009(10):21－23.