临床路径在中西医结合混合痔切除术中的实践研究

◆袁 州 唐晓军

上海市中医药大学附属曙光医院松江分院 上海 201600

为研究临床路径在中西医结合病种质量控制中的效果，对我院2010年3月至12月入院的、符合入组标准的98例混合痔患者进行随机分组，其中对49例患者进行中西医结合临床路径管理，具体如下。

1 病例资料与方法

1.1 临床资料

(1)诊断标准。根据《上海市中医病证诊疗常规》(第2版)，病史:便血及肛门肿物，有肛门坠涨、异物感或疼痛，伴有局部分泌物或瘙痒;体格检查:肛门视诊、直肠指检等发现肛管内齿线上下同一方位出现肿物(齿线下亦可有赘皮);辅助检查:经肛门镜辅助检查等确认为混合痣。

(2)疗效标准。参照《上海市中医病证诊疗常规》(第2版)。治愈:症状消失，痔明显缩小或消失。好转:症状改善，痔缩小。未愈:症状及体征均无变化。

(3)排除标准。①伴有影响本次治疗的其它肛肠疾病者;②妊娠、哺乳期妇女;③合并有心血管、肝、肾等严重疾病及糖尿病、恶性肿瘤、精神疾病等影响治疗效果者;④未按规定治疗，无法进行疗效判定，资料不全等影响临床观察者。

(4)临床路径管理组:共49例，其中男18例，女31例，平均年龄 44.49±11.08岁;对照组:共49例，其中男20例，女29例，平均年龄45.82±12.71岁。两组间性别、年龄均无差异。

1.2 实施方法

(1)建立以医务科、肛肠科、护理部、财务科等为主要成员的临床路径项目小组，以及以肛肠科人员为主的临床路径研发小组。

(2)参照国家中医药管理局有关混合痔临床路径的相关要求以及总院的相关设计［2］，根据我院实际情况，经循证实践研究［3］形成医护路径表、患者说明书、临床路径变异记录单等。并根据研究需要设计病例收集表，记录每位患者的药品费用、检查费用、手术费、总费用、药占比、病情转归等信息。临床路径设计过程中，住院日标准依据“作业流程重组”法［4］，抗生素使用按卫生部2005年颁布《中国抗生素应用指南》要求。中医治疗及护理包括中药熏洗(本院肛肠I号方)、祛腐生肌中药换药、调摄护理、辩证施护等，其他内容严格按照临床路径设计相关要求进行。设计完成后由总院肛肠科专家进行了审定。医护路径表及变异分析见表1、表2。

(3)符合标准病例随机进入路径管理组和对照组。路径管理组严格按照临床路径管理要求进行，由肛肠科医护人员执行，医务科、护理部进行质量控制。

1.3 统计

采用SSPS13.0统计软件，数据用x±s表示，组间数据比较用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果(见表3)

3 讨论

3.1 临床路径的作用及效果

临床路径是一种新型的医疗质量管理方法，它在缩短住院日、降低住院费用方面效果显著［5］。本研究采用随机对照的方法，对中西医结合混合痔切除术的治疗进行管理和研究，取得了良好的效果。路径管理组无论是在住院天数、总费用、药占比等方面均较对照组低，在不影响临床疗效的前提下，明显降低了住院天数，减少了患者总费用，降低了药占比。另外，通过患者说明书，患者较好地了解了治疗全过程，治疗知晓度评分明显优于对照组。但患者满意度两组并没有显著差别。影响患者住院期间满意率的因素诸多，医护的服务态度、流程的合理程度及部门服务水平等均会影响患者满意度，而在这些方面，两组患者得到的服务是均质的，因此满意率并无太大差别。

表1 医护路径表

表2 变异记录表

表3 统计数据汇总表

3.2 临床路径实施中遇到的问题

3.2.1 变异分析 正性变异指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使患者在路径规定的时间内提前完成治疗。负性变异指不符合路径计划，虽然其发生可能具有一定的合理性，但会导致住院天数的延长;或其发生不合理，属于管理的失误，最终导致患者治疗时间延迟或费用增加。我们通过变异分析发现，以住院天数14天为标准，无变异者占 12.24%，发生率为73.22%，其主要因素是表2中B类因素中的医生提前安排手术;负性变异的发生率为14.54%。其中负性变异的原因主要是表2内的D类因素，即疾病转归因素，其占负性变异的50%，主要是术后并发症的影响。如术后皮瓣水肿、术后呼吸道感染、术后尿潴留等情况。其他如患者私自外出、青霉素类过敏导致使用更高规格抗生素等情况也是造成变异的原因。

3.2.2 医护因素对路径研究的影响 在本研究中，路径管理和对照组治疗护理是同一组人员。我们发现，研究后期，医护组人员行为受到临床路径管理的规范化影响，在各项诊疗护理工作中，自觉不自觉地也按路径管理的相关要求执行，试验约进行8个月后，两组差异性在减小。

总之，临床路径管理进一步深入到中医、中西医结合医疗质量管理中，可以规范和强化中医诊疗工作，缩短住院日，减少患者支出，降低药占比，提高患者知晓率，对医护人员医疗护理行为的规范有巨大促进作用。

［1］马 骏.临床路径备要［J］.中国卫生质量管理，2005，12(1):1 －3.

［2］奚益群，唐 燕，黄志坚，等.中医病种临床流程优化研究的探索［J］.中国卫生质量管理，2007，14(3):45 －50.

［3］闫 进.临床路径实施与循证医学调查［J］.中国卫生质量管理，2006，13(6):36－37.

［4］齐德广，秦银河，李书章，等.确定多术式单病种临床路径实施范围和住院时间方法的研究［J］.第三军医大学学报，2003，25(1):63－65.

［5］谢岳林，朱益芳，陈 贵，等.腹腔镜胆囊切除术临床路径应用效果分析［J］.上海预防医学杂志，2005，17(Z1):14 －15.