阻塞性黄疸的影像学诊断

薛扬

(河南省焦作市第三人民医院 河南焦作 454000)

阻塞性黄疸(obstructive jaundice,OJ)是由于肝内毛细胆管、小胆管、肝胆管或胆总管管腔狭窄或阻塞所致的胆汁通过障碍性疾病,是临床上常见的一种征象。目前诊断阻塞性黄疸的常用检查方法包括B超、螺旋CT和MRCP等。超声检查具有价格低廉、重复性好、操作简便、无辐射、可多视角观察等优点,常被临床作为胆管结石的首选方法。CT诊断阻塞性黄疸作用仅次于超声,可显示肝内外胆管扩张判断梗阻水平。MRCP不需造影剂即能较好地全貌反映胆胰系统解剖关系和病理变化,具有重要的临床应用价值[1～2]。本研究对比B超、CT与MRCP诊断阻塞性黄疸临床应用价值,并探讨2者诊断胆系结石的优缺点。

1 临床资料

收集自2005年7月至2009年6月所有同时行B超、CT与MRCP检查的患者58例。其中男28例,女20例,年龄23～72岁,平均49.3岁。所有病例均经手术、病理证实。

B超检查:患者检查前禁食4～8h。取仰卧和/或侧卧位,据胆管走行方向调整体位及探头,显示各部分胆管。所有病人均进行肝脏、胆道、肝门二维灰阶扫描,测量肝外胆管最宽处的直径。CT检查使用美国GE Hispeed Advantage RP22螺旋CT机,扫描参数120kV,mA220,检查前禁食6～8h,取仰卧位,常规扫描层厚及层间距为10mm,病变靶部位加扫3mm薄层扫描,常规屏气扫描。MRCP均使用GE Signa 1.0T超导MRI扫描机,扫描参数为:TR取无穷大值,TE160～250ms,FOV 38～42cm,矩阵256×192,层厚3.0cm,层间隔0cm,接收器带宽31.25,回波链长度25,激励次数(NEX)为4次,常规使用脂肪抑制技术,扫描时间3min52s。扫描完成后应用GE IVI后处理软件对采集的原始图像进行最大强度投影(MIP)及三维重建,每隔18°得到一幅重建图像,重建10幅。

表1 B超、CT及MRCP定性诊断阻塞性黄疸的准确率

2 结果

本组58例阻塞性黄疸病例中,胆系结石病例36例,肝门部胆管癌9例,胰腺癌6例,壶腹周围癌7例。36例胆系结石中,最小者0.2cm×0.3cm,最大者5cm×6cm。结石的形态为圆形、椭圆形、不规则形、泥沙样,或为多种形态混合存在。胆囊结石在MRCP图像上表现为胆囊腔内的低信号充盈缺损,在B超图像上表现为后方伴声影的强回声区。胆管结石在CT或MRCP图像上,胆管梗阻端形态通常表现为“杯口征”、“充盈缺损”或“抱球征”等。恶性胆系梗阻的胆管扩张程度以中、重度扩张为主,本组9例肝门部胆管癌中,3例胆管表现为枯枝状扩张,6例表现为软藤状扩张;6例胰腺癌及7例壶腹周围癌则均表现为软藤状扩张。

本组58例阻塞性黄疸中,单纯B超确诊31例,定性诊断准确率为53.4%;CT确诊28例,定性诊断准确率为48.2%;MRCP确诊37例,定性诊断准确率为63.7%,而联合应用B超、CT及MRCP诊断阻塞性黄疸的诊断正确率则高达84.4%(表1)。

应用行×列表资料的χ2检验,χ2=28.458,P=0.001,P<0.05,提示单纯应用及联合应用三种影像学检查技术对良恶性胆系梗阻的诊断准确率差异有统计学意义。

3 讨论

超声是诊断阻塞性黄疸首选的重要影像学检查和筛选手段,具有安全、简便、经济、无创及可重复的优点,在临床上广泛应用,基本作为胆系结石普查筛选的首选方法。超声检查可以敏感而可靠地诊断肝内胆管有否扩张及观察胆囊的大小、形态,同时胆结石在超声检查时较具特征性,表现为胆囊或胆管内出现强回声光团,后伴声影,改变体位强回声光团出现移动。但由于超声诊断受操作者技术依赖性较高,且肝内胆管和胆总管内的胆汁充盈少以及受胃及十二指肠空腔气体干扰等多种原因的影响,检查肝外胆管欠准确,对早期恶性阻塞性黄疸漏诊率较高[3]。

CT具有密度分辨率高、客观、全面、再现性强等优点,且现今的MSCT不但扫描速度快,且获得最薄达<1mm的图像,各向同性的体素可以获得任意平面的重建图像,对胆总管下段小病变的显示极为有利。且其可多平面重建成像,对胆系疾患的诊断更具有独特的优越性,不仅可以清晰地显示胆系的解剖形态及病变的部位、形态与范围,而且还可以通过调节窗宽、窗位,使胆道内小病变显示更为清晰,还能显示肿瘤侵犯的程度、淋巴结及肝内转移、血管受侵包埋、腹水等情况,可以为肿瘤分期、手术切除可行性作评估[4]。CT对胆管内高密度结石的诊断准确性较高,对等、低密度结石的显示有明显的限度。对于肝内胆管结石的诊断,不及B超、PTC等敏感,特别是对结石0.5～1.0cm,不伴肝内胆管狭窄和远端肝管扩张者,诊断困难较大;对肝内胆管结石>1.0cm,伴肝内胆管狭窄和远端肝管扩张者,可以做出明确诊断。

磁共振胆胰管成像(MRCP)是磁共振水成像技术中的一种,它利用胆道系统静止或流速缓慢的胆汁具有在T2加权像上呈高信号,而其周围其他组织结构信号受到抑制,表现呈低信号背景的特性显示含胆汁的胆胰管[5]。MRCP为无创的胰胆管成像方法,其优点是无创、无需对比剂、无电离辐射、操作简单、安全、重复性好、适用于任何阻黄病人等。MRCP图像因无对比剂注入的压力影响,能更真实客观地反映生理状态下胰胆管管径的大小,更直接地显示胰胆管的位置、长度及造成梗阻的部位、程度和原因。MRCP的MIP图像能够从不同角度显示扩张的胆管树全貌,使临床医生建立一个完整的立体概念,有助于制定合理的治疗计划[6]。

综上所述,可得出以下结论:B超价格低廉、操作简便,CT密度分辨率高,而MRCP能更真实客观地反映生理状态下胰胆管管径的大小,联合应用3种影像学检查技术定性诊断阻塞性黄疸的准确率明显高于单纯使用一种影像学检查技术。

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