瘦素水平在结核与恶性胸腔积液鉴别诊断中的价值

杨国儒，张绍坤，侯建华，张 勇，潘建亮，于晓莉

(潍坊市第二人民医院，山东潍坊261041)

近年来，我国结核病的发病率有所上升，结核性胸腔积液约占胸腔积液的 50%［1，2］。γ-干扰素(γ-IFN)及腺苷脱氨酶(ADA)为结核性与恶性胸腔积液鉴别诊断的常用指标，敏感性及特异性较高，但关于瘦素在结核及恶性胸腔积液鉴别诊断中的价值鲜见报道。2009年1～5月，我们检测了41例结核性胸腔积液及25例恶性胸腔积液患者积液中的瘦素水平，并与γ-IFN及ADA检测结果进行比较，旨在探讨瘦素在结核性与恶性胸腔积液鉴别诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观察组为41例初发结核性胸膜炎患者，男 30例，女 11例;年龄 11～76(29.39±1.47)岁，BMI为(20.21 ±2.44)kg/m2。均经临床表现、胸腔积液分析、影像学检查及病理学确诊［3］。另选25例初发恶性胸腔积液患者为对照组，男17例，女8例;年龄25～83(56.96 ±1.49)岁，BMI为(21.75 ±3.10)kg/m2。其中鳞癌6 例，腺癌12 例，小细胞肺癌7例。两组均无急、慢性内外科疾患，无精神疾病，无获得性免疫缺陷。均未接受过抗结核、糖皮质激素、免疫抑制剂或放、化疗治疗。两组一般资料具有可比性。

1.2 瘦素、γ-IFN、ADA水平检测 患者于入院24 h内通过胸腔穿刺收集胸腔积液标本5 ml，经3 000 r/min离心10 min后收集上清液，标本冻存于-70℃。采用ELISA法测定两组瘦素和γ-IFN水平，试剂盒为美国UCL公司提供;采用酶法测定ADA水平，试剂盒由四川省迈克科技有限责任公司提供，严格按说明书进行操作。对三项指标均行ROC曲线分析，计算各指标诊断结核性胸腔积液的临界值，并比较敏感性及特异性。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计量数据以±s表示，符合正态分布、样本间方差齐的采用统计参数分析(t检验或单因素方差分析)，不符合正态分布、样本间方差不齐的采用非参数统计(秩和检验)，并对数据依据BMI进行校正。检验水准 α =0.05。

2 结果

两组胸腔积液中瘦素、γ-IFN、ADA水平见表1。ROC曲线分析示观察组瘦素以13.84μg/L为诊断临界值，敏感性和特异性分别是85.4%、96%;γ-IFN以169.35 pg/ml为诊断临界值，敏感性和特异性分别为92.7%、100%;ADA以41.5 U/L为诊断临界值，敏感性和特异性分别为85.4%、96%。

表1 两组胸腔积液中瘦素、γ-IFN及ADA水平比较 (±s)

表1 两组胸腔积液中瘦素、γ-IFN及ADA水平比较 (±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.01

组别 n 瘦素(μg/L) γ-IFN(pg/ml) ADA(U/L)观察组 41 11.53 ±2.87* 608.36 ±231.53* 63.32 ±2.32*对照组25 26.33 ±6.09 96.26 ± 40.77 10.72 ±8.77

3 讨论

结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。常见于3岁以上的儿童，主要发生于原发感染6个月内，原发灶多在同侧肺内。发病与患儿对结核菌高度敏感有关。临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸(少见)三种类型。目前结核性胸膜炎的诊断阳性率低，创伤大，特异性不够［3］。

CD4+T淋巴细胞是人类拮抗结核分枝杆菌感染的主要免疫调节细胞，根据其分泌细胞因子的不同分为Thl(主要分泌γ-IFN、IL-2)与 Th2(分泌 IL-4、IL-5、IL-10等)两类。结核菌感染后Th2应答下降，Thl/Th2水平上调，胸膜局部Thl/Th2应答系统明显增强［4］。自 Ribora等［5］首次报道在结核性胸腔积液中γ-IFN水平升高(是胸腔局部THl细胞免疫增强的表现［6～8］)以来，陆续有文献报道胸腔积液中γ-IFN可作为结核性和恶性胸腔积液鉴别诊断的指标之一［9，10］，敏感性和特异性较高，优于 ADA、肿瘤坏死性因子-α 和白细胞介素［5～7］。但因价格高昂临床应用受限［11］。ADA是嘌呤核苷代谢中一种重要的酶，主要促进淋巴细胞的增殖与分化。在结核性胸腔积液患者中，结核杆菌抗原刺激后T细胞增殖分化能力加强，ADA活性增加，而恶性胸腔积液患者中T细胞增殖受抑，ADA活性下降［5］。自Pairs最先提出ADA对结核性胸腔积液的诊断价值后，国内外诸多研究证实了这一点，并在临床广泛应用［3］。目前，结核性胸腔积液虽有ADA、γ-IFN等生物学参数协助诊断，但特异性不够［4］。在结核性胸腔积液早期ADA水平可能降低。

瘦素是由肥胖基因(Ob基因)编码的具有146个氨基酸的蛋白质，主要由脂肪细胞表达，通过血脑屏障作用于下丘脑的瘦素受体，或直接作用于靶细胞的瘦素受体而发挥生物学作用。Monteleone等和Waelput等在研究中发现瘦素有广泛的生物学效应。瘦素在结核病中参与跨调节营养状态与免疫反应［5，6］，诱导体内和体外炎性细胞因子的合成(IL-2、γ-IFN)。国外已有研究报道，活动性肺结核患者血清瘦素水平显著减少［12］。顾卫琼、陈名道等发现中国人瘦素水平与西方人相近。目前国内尚无胸腔积液瘦素水平的报道。

目前结核性胸腔积液确诊主要靠患者的症状、体征、胸部影像学表现、胸腔积液性质、结核菌素(PPD)实验及痰或胸腔积液涂片检菌或培养抗酸杆菌及胸膜活检，但1/3的结核性胸腔积液患者PPD实验阴性;约5%抗酸染色阳性，25% ～37%胸腔积液培养阳性，而培养抗酸杆菌和胸膜活检病理阳性率较低，且胸膜活检损伤大。本研究结果显示，观察组瘦素水平明显低于对照组，ADA、γ-IFN水平明显高于对照组，证实瘦素水平对结核性与恶性胸腔积液的诊断及鉴别有一定参考价值。

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