高频超声在掌腱膜挛缩症手术治疗中的应用价值

田晓芳 宓 士军 马 秀清 周广军

掌腱膜挛缩症(Dupuytren氏挛缩症)早期不易触到掌腱膜的增厚，症状发展到一定程度后才容易诊断，给疾病的诊断带来了困难，并有长期误诊的报道［1］。此项研究是探讨高频超声对掌腱膜挛缩症的诊断价值并对手术治疗的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年至2010年，我院应用高频超声诊断手掌腱膜挛缩症8例，其中男6例，女2例;年龄57～71岁，平均年龄64岁;左侧3例，右侧4例，双侧1例;其中累及一侧环指5例，累及一侧环、小指2例，累及双侧示、中、环、小指1例;Meyerding分类法，1级1例，2级2例，3级5例。所有病例均无外伤史及家族史，临床表现:患指均屈曲挛缩畸形，手掌可见弓弦样绷起，3指于近节指骨水平可触及硬结，4指于手掌尺侧可触及硬结，其余患指未触及明显硬结，与皮肤粘连紧密，压痛不明显，手指伸直受限。

1.2 方法 应用美国飞利浦SONOS-4500型超声仪和日本ALOKA10型超声仪，探头频率11～13 MHz。探头位于手掌侧挛缩区域，并与健侧对比。手指部位挛缩探头位于指掌侧和侧方，观察掌腱膜的厚度并让手指进行屈伸活动，观察皮肤、皮下组织、掌腱膜、腱鞘和肌腱的动态关系。

2 结果

2.1 超声检查结果 超声声像图表现:水平面观察挛缩掌腱膜呈稍低回声，较健侧增厚，矢状面观察，患侧掌腱膜回声稍低，挛曲增厚，动态观察掌腱膜与皮肤以及腱鞘连接紧密，但与肌腱界限清晰，无粘连表现。其中1例双侧掌腱膜挛缩多普勒超声显示指掌侧固有神经及动脉走形迂曲较重。根据超声提示制定术前计划，备大面积游离植皮供区，告知患者指体坏死可能性。

2.2 术中与超声对比 术中所见掌腱膜明显增厚、挛缩，与皮肤及腱鞘紧密粘连，但肌腱滑动未受影响，与超声表现相符合。手术锐性剥离，保护指掌侧固有神经及动脉，切除挛缩的掌腱膜，皮肤缺损处行游离植皮术。切除的掌腱膜经病理证实为硬化的纤维组织，符合掌腱膜挛缩症病理特征。

2.3 典型病例 患者，男，71岁，主因右手环指屈曲挛缩畸形10年入院。查体:右手环指掌侧皮肤屈曲挛缩，可触及硬结，皮肤弹性及移动性差，背伸受限。应用日本ALOKA10型超声仪检查:右环指掌腱膜水平面与矢状面与健侧相比明显增厚并有挛缩屈曲的凹陷(图1、2)。切除挛缩的掌腱膜，切除组织做病理检验:为成纤维细胞并有玻璃样变性。

图1 水平面挛缩掌腱膜较正常掌腱膜明显增厚，回声稍低

图2 矢状面挛缩掌腱膜屈曲凹陷

3 讨论

掌腱膜挛缩症是Dupuytren于1832年作了详细的报告，之后，欧美国家也有大量的报告［2］。该疾病主要以皮下结节和纤维束带为特征，导致手指继发性屈曲挛缩畸形并伴有皮下脂肪变薄、皮肤与病变处粘连凹陷。其诊断主要是依靠临床症状和体征，缺乏影像学的诊断依据。因为对病变范围、侵及深度通过查体很难判断，因此手术切除范围、深度难以掌握，导致术后功能不理想。

超声检查具有以下优点:(1)手部组织结构表浅，适合高频超声检查［3］。能实时观察病变增厚掌腱膜的部位、厚度以及和邻近组织的动态关系，为明确诊断提供了可靠的影像学依据;(2)超声对病变部位可以进行多方位、多切面的扫查，能确定掌腱膜挛缩增厚的范围、病变侵及深度，为手术切除掌腱膜病变区域，保留正常组织作出客观指导;(3)超声能够对手术后病变组织切除做出正确评估，并可以指导临床早期进行功能训练;(4)超声检查操作简单、价格低廉、实时动态、无创可重复的特点更易被患者接受。

尽管超声对诊断和治疗具有很高的临床应用价值，但是超声操作的水平直接影响效果。因此在检查过程中应该注意以下几点:(1)探头的位置，扫查手指时必须处于手指的水平面和矢状面，水平面可以观察掌腱膜的厚度，矢状面可以在动态下观察皮肤、掌腱膜、腱鞘以及肌腱的关系，明确病变范围，并在体表标示需要切除范围;(2)因为手指软组织少，脂肪薄，应选用10～13 MHz高频探头，低滤波、增益调至最大无噪声出现;(3)操作时适当增加耦合剂，探头轻放，把持要稳，适当加压，局部放大，仔细关节周围情况;(4)重视动态观察。超声检查最大的优势在于能够实时动态检查，因此在检查过程中要注意在主、被动活动下观察肌腱的轰动幅度，以便判断手术预后。

手术过程要注意以下几点:(1)要根据超声所扫查的进行切除，特别是病变异常增厚的纤维，掌腱膜挛缩的发生可能与某一部位多方向走行的纤维在致病因素作用下异常增生有关［4］，要保证挛缩纤维组织切除彻底。(2)要根据超声所扫查的正常皮肤及皮下组织的厚度，在切除彻底的基础上要保留足够的皮肤，减少手术后皮肤坏死，如果过薄，术前要告知患者及家属;(3)手术要尽可能缩短时间，超过45 min以上会增加感染和纤维化的机会［5］;(4)使用锐性切除，减少钝性剥离，止血要彻底，减少手术后局部血肿机化，影响功能;(5)手术后2周做超声复诊，观察局部伤口情况，指导手术后正规康复练习。

综上所述，高频超声能为手掌腱膜挛缩症的诊断提供可靠的客观影像学依据，能有效减少此种疾病的误诊和漏诊，并为手术及术后康复训练提供指导，值得临床推广应用。

1 邓忠虎，王玉禄.掌腱膜挛缩症长期误诊26例报告.中国矫形外科杂志，2002，10:742.

2 津下健哉，李炳万主译.实用手外科学(上).第1版.长春:吉林人民出版社，1990.205-210.

3 朱淑娥，张晓光.掌腱膜挛缩症的高频超声表现一例.中华医学超声杂志(电子版)，2009，6:958-959.

4 熊革，栗鹏程，薛云皓，等.掌腱膜桡侧挛缩的临床特点与治疗.中华手外科杂志，2004，20:221-223.

5 刘勇，张娉霞，段家波，等.拇指掌腱膜挛缩症二例.中华手外科杂志，2009，25:191.