胫骨平台骨折手术的临床效果研究

黄盛鸿 马 怀宏 郭 谷生 欧 小鸥 郑远思

胫骨平台骨折是骨外科常见的骨折类型，大多是由高能量损伤引起的，可以造成胫骨平台关节面的塌陷，致使内外髁发生分离和移位，还可以导致韧带的损伤和半月板的破坏，从而严重影响膝关节的功能，降低患者的生活质量［2］。如果手术处理不当，容易造成膝关节功能障碍、畸形、关节面不稳定以及创伤性骨关节炎［3］。本研究选取我院2009至2010年56例行胫骨平台骨折手术的患者，对其治疗过程及预后情况资料进行回顾性分析，手术效果显著，报告如下。

1 资料与方法:

1.1 一般资料 56中，男32例，女24例;年龄17～64岁，平均年龄(38.9±2.5)岁;骨折原因有车祸伤22例，摔伤18例，高空坠落伤13例，重物砸伤4例。受伤时间1 h～3 d。骨折原因为车祸伤24例，摔伤17例，高空坠落伤11例，重物砸伤4例。按照Schatzker分型［4］:Ⅰ型(外侧劈裂骨折)23例，Ⅱ型(外侧劈裂合并关节面塌陷)14例，Ⅲ型(单纯中央凹陷型)13例，Ⅳ型(内侧髁劈裂)5例，Ⅵ型(外侧髁合并有干骺端及骨干的骨折)4例。合并有膝关节韧带损伤者38例，合并半月板损伤者27例，有其他部位骨折者32例，均给予手术治疗，术后随访3到18个月。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方法:患者仰卧位予以腰麻或连续硬膜外麻醉。

1.2.2 手术切口:切口方式依据骨折分型确定。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型是以塌陷为主的骨折，采用外侧倒L形切口，首先于膝前外侧取约4 cm的切口，暴露外侧胫骨平台，横行切开关节腔，观察交叉韧带及半月板的损伤情况并适当修复，于髌骨肌腱外侧作纵行切口;Ⅳ型为内侧劈裂型骨折，采取内侧倒L形切口;Ⅵ型采取正中切口。术中应该注意保留骨膜的完整性。

1.2.3 骨折复位:Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型，胫骨开窗后打开骨折块前侧，翻起骨折块后方软组织，向外撬拨以进行复位。Ⅲ型在平台下开窗，并于此处进行撬拨;Ⅵ型的复位以胫骨棘为参照，若胫骨棘也出现塌陷时，则选取较完整的髁皮质作为参照予以修复。

1.2.4 植骨:胫骨平台骨折可能会发生关节面塌陷，用植骨填充塌陷留下的空腔。复位后，根据缺损部位的形态及大小，选取并修正适合的自体骨块，骨屑打压骨块边缘后填充于缺损的位置。

1.2.5 固定:Ⅰ型骨折多数没有造成关节面塌陷，可仅给予螺钉固定;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折常出现关节面的塌陷，给予支撑钢板固定;Ⅵ型骨折因关节面出现粉碎塌陷，关节移位严重，应用内、外侧髁钢板螺钉内固定。合并半月板损伤者，应尽可能给修复、保留其功能。

1.3 功能锻炼 对膝关节恢复稳定的患者，术后2～3周指导患者进行股四头肌的等张收缩功能锻炼和膝关节被动活动。术后3个月左右可进行负重练习［5］。

1.4 疗效评价 根据Rasmussen评分标准进行效果评价。

2 结果

术中使用螺钉21例，L型钢板固定13例，T型钢板固定10例，T、L型双钢板固定7例，L型钢板加对侧螺钉固定5例;半月板损伤修复18例，切除半月板5例。56例患者均得到随访，随访时间3～18个月，优良率为87.5%。见表1。

表1 胫骨平台骨折的手术治疗效果 n=56，例

3 讨论

3.1 胫骨平台的解剖特点 胫骨平台是指膝关节与股骨下端接触的面。是膝关节负重的重要结构，两侧有内、外侧副韧带固定，平台中央的胫骨粗隆上附着有交叉韧带。胫骨平台发生骨折多由高能量损伤引起，当膝关节受到暴力打击或冲击时可引起外侧或内侧平台的骨折，且多合并韧带和半月板损伤［6］。

3.2 手术方法及注意事项 胫骨平台骨折的治疗目标是恢复受伤关节，使其保持无痛、稳定和活动自如并预防创伤性关节炎。早期治疗有利于恢复关节的解剖位置，维持关节原有形态。所以提倡在病情允许的情况下，早期针对性手术。胫骨平台骨折术前的正确分型对治疗胫骨平台骨折很关键，也是最基础的一步。胫骨平台骨折属于关节内骨折，发生关节面的压缩与移位后会严重影响膝关节的活动。术前应通过CT扫描仔细观察关节面塌陷的面积、严重程度以及移位的情况。根据Schatzker分型方法，对胫骨平台的骨折情况进行分型，以协助选择手术入路、复位和内固定方案及是否进行植骨。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型以塌陷为主的骨折，采用外侧倒L形切口，Ⅳ型内侧劈裂型骨折取内侧倒L形切口。Ⅵ型取正中切口。注意要保留骨膜的完整性，避免进一步损伤半月板和韧带，以利于术后关节功能的恢复。术中应充分探查骨折部位以及半月板、关节面和韧带的损伤情况，尽可能地修复并保留半月板的形态和功能。胫骨平台骨折复位满意的三要素包括解剖复位、坚强固定和合适的植骨［6］。而平整的关节面、坚强的内固定是膝关节早期功能锻炼和功能恢复的基础。修复时需准确恢复胫骨平台高度与宽度，最大程度达到解剖复位，以因防止复位不全造成膝关节功能障碍。胫骨平台骨折的解剖复位的要求有:胫骨平台的宽度恢复或接近正常;骨折的缺损区给予植骨，关节面恢复平整，塌陷得到纠正;胫股角得到恢复［7］。粉碎性骨折，在复位后容易留下较大的空腔，必须采用植骨填充。为保证复位充分和稳定，填充植骨用的骨块采用自体髂骨移植，最好带有皮质骨，以便支撑撬起的关节面。

3.3 术后功能锻炼和负重练习 由于骨折以及手术中的进一步损伤，术后容易发生关节内的粘连和周围软组织的挛缩，影响术后膝关节功能。为了防止关节强直，如果患者情况允许，应术后早期进行功能锻炼。术后长腿支具固定的时间应根据骨折的类型以及手术方式来决定。Ⅰ型骨折一般固定4周左右，Ⅱ～Ⅵ型需要固定6～8周。在有支具固定期间可以进行股四头肌收缩和直腿抬高锻炼，支具去除后再进行CPM锻炼和膝关节的屈伸锻炼。胫骨平台骨折内固定术后不宜过早负重，负重过早能导致已经复位的关节面再次发生塌陷。但是胫骨平台骨折属于关节内骨折，如若固定时间太长又会影响关节功能以及肌肉的废用性萎缩，并且膝关节如果长期不负重也会发生骨质疏松甚至导致平台的再次塌陷，所以在患者术后3个月左右可逐步进行负重训练。本研究证明:胫骨平台骨折的手术治疗安全可行，能够较好地恢复受损的膝关节的功能，提高患者的生活质量。

1 Paul JD，Mark RR，Mark RC，et al.Treatment of tibial plateau fractures bylimited internal fixtion.Clin Orthop，1997，339:47.

2 陈智华，林俊平，林深镇.胫骨平台骨折57例手术治疗及疗效探讨.中国现代医生，2010，48:111-112.

3 孙占勇，李志国，贾锋，等.胫骨平台骨折手术治疗的的体会.中国伤残医学，2009.17:2-3.

4 荣国威，王承武主编.骨折.第1版.北京:人民卫生出版社，2004.1023-1024.

5 曾淑瑾.胫骨平台骨折术后的康复护理.中国社区医师，2010，12:199.

6 张贵林，荣国威，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析.中华骨科杂志，2000，20:219-221.

7 梁承伟，朱炯，沈海敏.内固定治疗胫骨平台骨折64例分析.中国矫形外科杂志，2006，14:1393-1396.