慢性肾衰竭的临床诊治研究

张健生 孙 贵林 梁曙

临床工作中，及时有效地对原发病进行严格标准治疗、及时干预、积极控制危险因素可明显延缓慢性肾脏疾病发展成为慢性肾衰竭的进度，有效促进病情好转;病程中后期维持定时透析和对症治疗是目前针对肾衰竭的主要治疗措施，在条件具备时也可进行进行肾移植来改善患者生活质量［1］。近年来有越来越多的学者对慢性肾衰竭影响因素、预防及诊治进行了大量的研究，本文回顾性分析本院近1年来的慢性肾衰竭患者的临床资料并对目前临床诊治研究进展做一些阐述。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收 集2009年9月至2010年11月在我院进行慢性肾衰竭治疗的患者234例，患者均处于慢性肾衰竭中肾功能失代偿期、肾衰竭期和尿毒症终末期内。

1.2 方法 将 234例肾衰竭病例按年龄、原发病和临床症状分组统计。组间资料用百分率说明分析。回顾最近病例的血肌酐、血尿素囊(BUN)及电解质浓度，以及血常规中的白细胞数、血红蛋白(Hb)、C-反应蛋白(CRP)等的检测值，并结合病史(高血压、心衰等)、体格检查中的阳性体征(存在感染可能、胸腹水等)，对临床处置情况和预后进行临床经验总结。

2 结果

2.1 年龄性别分布 2 34例中男144例，女90例，男女比例约为1.61∶1，年龄分布18～75岁，平均年龄49.8岁;病程1个月～15年，平均病程约为6.23年。约79%的病例集中在30～50岁，提示30～50岁年龄段是肾衰竭发病的多发年龄。见表1。

表1 234例肾衰竭年龄组分布 例(%)

2.2 原发病分布情况 肾衰竭患者原发病以慢性肾小球肾炎、肾病综合征和高血压肾硬化为主，三者占原发病的72.6%，原发病病例分布见表2。

2.3 慢性肾衰竭的临床表现 234例中，所有病例均表现出不同程度的临床症状，主要症状是胸闷、心悸、干咳、咳痰或咳血(咳白色痰液)、骨痛、皮肤瘙痒等。部分患者出现呼吸困难，晚间尤甚。均有不同程度的下肢水肿、少尿、贫血、恶心、呕吐并疲乏无力。234例中可闻及湿啰音162例，闻及干啰音72例，舒张压 ＞90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)153例;心界扩大102例。X线检查:肺纹理改变为132例，肺纹理不同程度增粗。发现有肺淤血症状者173例心影增大为103例，并且有30例有不同程度的心包积液。胸腔积液86例，单侧积液47例，双侧积液39例，发现肾性骨病32例。

表2 肾衰竭患者原发病构成比 例(%)

3 讨论

3.1 早期防治 加强肾脏疾病的早中期防治是临床工作的重点，有的放矢的对已有的基础疾病或危险因素加以干预可以明显延缓甚至逆转疾病的进程，以达到改善患者的生活质量延长患者寿命的目的。针对这个目的，主要对策有:(1)病因治疗:对高血压、糖尿病、肾小球肾炎等基础疾病进行系统正规有效治疗。及时有效控制高血压、严格控制血糖、控制蛋白尿。研究表明糖尿病患者空腹血糖控制在5.0～7.2 mmol/L(睡前6.1～8.3 mmol/L)，糖化血红蛋白＜7%可明显延缓慢性肾衰竭进展［2］;控制蛋白尿在＜0.5 g/24 h可改善长期预后并提高生存率。(2)避免危险因素对疾病进展的影响。(3)避免对肾单位功能有损害的各种因素。(4)饮食方面也是病因治疗的一部分，在保证足够热量(125.6～146.5 kJ/kg)应对患者进行健康教育引导低蛋白、低脂、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α-酮酸具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。

3.2 对症治疗

3.2.1 纠正水电解质紊乱和酸中毒:为防止出现水钠潴留，一般患者应限制在6～8 g/d［3］，有明显水肿高血压者则应更少，也可根据需要使用利尿剂但应注意避免使用噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂。慢性肾衰竭患者的轻中度低钠血症应在分析其原因后对真性缺钠者谨慎补充钠盐，严重缺钠或失钠性肾炎则应有针对性的纠正低钠状态。应积极预防高钾血症的发生，肾小球滤过率(GFR)＜25 ml/min或血肌酐(Scr)＞309.4～353.6 μmol/L时应限制钾的摄入，GFR＜10 ml/min或血清钾＞5.5 mmol/L时应严格限制钾的摄入。对已有高钾血症患者，应积极纠正，主要包括纠正酸中毒、给予袢利尿剂、葡萄糖-胰岛素输入、口服离子交换树脂必要时需行血液透析等治疗。代谢性酸中毒的处理主要为口服碳酸氢钠，根据病情调整用量(轻度1.5 ～3.0 g/d，中重者 3 ～15 g/d)，必要时可静脉输入。但对于明显心力衰竭患者应注意避免心脏负荷加重［4］。

3.2.2 高血压的治疗:对高血压的治疗目的是进行及时合理的控制血压并积极主动保护心、肾、脑等靶器官，ACEI、ARB、CCB、利尿剂、β受体阻滞剂等均可使用，其中ACEI和ARB类降压药因其良好的降压作用和独特的降低高滤过、减轻蛋白尿、扩张出球小动脉同时有抗氧化、减轻基底膜损害的作用而应用广泛。大组随机对照临床研究(RENAAL、AIPRI、REIN、HOPE、INDT等)显示在使用ACEI、ARB有效控制血压的基础上有降低糖尿病肾病和其他肾脏病尿蛋白排泄的作用，可显著延缓肾衰进展［5］。

3.2.3 贫血的治疗:排除失血等因素后，患者 Hb＜10～11 g/dl或红细胞亚积(HCT)＜30% ～33%可使用重组人红细胞生成素治疗，一般每周80～120 U/kg分2～3次皮下注射即可达到较好疗效。研究表明，透析前患者趋向于使用小剂量疗法［6］。在维持达标的前提下每个月应调整用量1次，以适当减少促红细胞生成素(EPO)用量。治疗同时应注意补充铁剂。

3.2.4 高脂血症的治疗:慢性肾衰竭患者治疗高脂血症与一般患者相同，但维持性透析的患者可适度放宽高脂血症的标准，胆固醇保持在 6.5～7.8 mmol/L、三酰甘油保持在 1.7～2.3 mmol/L较好。

3.2.5 延缓肾功能恶化的药物:一些药物如血管肽酶抑制剂(ompatrilat，sampatrilat，fsidotril)、抗炎症药(pirfenidone)、醛固酮拮抗剂和PPAR-γ激动剂(TZD)等经研究提示其可能具有延缓肾功能恶化的作用，可在临床应用中进一步考证［7，8］。

3.3 替代治疗

3.3.1 血液透析:动静脉内瘘术后3～4周，血流通道形成，可维持每周3次每次4～6 h的血透。若能坚持合理透析，大部分患者可维持15～20年寿命，但间断的透析是溶质波动幅度较大，不符合人体生理状态，有研究表明增加透析频率可使疗效更加理想［9］。

3.3.2 腹膜透析:持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)设备简单易于操作，患者可自行操作，因CAPD是持续性的透析，对尿毒症毒素的清除有连续性，因此疗效也好于血透。且CAPD在保存残存肾功能方面效果也较为理想，因此应用前景较佳［10］。

3.3.3 肾移植:ABO血型配型和HLA配型合适的基础上进行肾移植可恢复正常的肾功能，可使患者接近完全康复。但移植后需长期使用免疫抑制剂以防排斥反应，免疫抑制剂的应用可能会造成并发感染机会的增加，有临床随访显示免疫抑制剂使用后恶性肿瘤患病率也有所增加。

3.4 并发症的防治

3.4.1 心脏病变:由动脉粥样硬化所致的缺血性心血管疾病(CVD)是慢性肾衰竭患者最常见的并发症［11］，肾功能减退或丧失后，毒性代谢产物堆积、水电解质酸碱平衡紊乱的直接作用以及高血压、贫血、微炎性反应、肾素血管紧张素醛固酮系统失衡等因素加重了心脏的损害。因此要改善CRF患者心脏病变，应致力于治疗心脏原有的潜在病因和病变。

3.4.2 出血倾向:出血倾向是慢性肾衰竭较为常见的并发症，严重出血会成为慢性肾衰竭死亡的原因。研究发现，血小板的功能异常是出血的主要原因［12］。但其发生原因和机制较为复杂，包括止、凝血的平衡被打破的凝血机制紊乱及各种代谢紊乱和器官系统受损导致的内分泌紊乱。透析可部分改善血小板功能，而肾移植则是治疗尿毒症贫血和出血的最有效措施。

3.4.3 高磷血症:高磷血症也是慢性肾衰竭患者较常见的并发症，同时也是行透析治疗者的死亡危险因素 高磷血症能增加CRF患者的转移性钙化的发生率，GFR＜30 ml/min时应注意限制磷的摄入，并可应用磷结合剂如碳酸钙口服，对于明显的高磷血症患者或血清钙磷乘积＞65 mg/dl者应暂时停用钙剂以防止转移性钙化加重。低钙血症患者可口服骨化三醇0.25 μg/d连服2～4周，可根据实际情况调整用量并监测血Ca、P、PTH浓度，以防止肾性骨病发生。对于已有肾性骨病患者不应使用骨化三醇及类似药物。

1 Falk RJ，Jennette JC，Nachman PH.Primary Glomerular Disease.In:Brenner BM.The Kidney.7th ed.Vol I.Philadelphia:Saunders，2009.1293-1380.

2 Schrier RW.Disease of the Kidney and Urinary Tract.8th ed.Philadelphia:Wolters Kluwer，2007.

3 Weisenssee D，Low-Friedrich L，Riehle M，et al.Invitro approah to ure-mic cardiomyopathy Nephron，2010，65:392-400.

4 Saluaky IB，Goodman WG.Cardiovascular calcification in end-stage renal disease Neophrol Dial Transplant，2008，17:336-339.

5 Marx GM，Blake GM，Galani E，et al.Evaluation of theCockcroft-Gault，Jelliffe and Wright formulae in estimating renal function in elderly cancer patients.Annals ofOncology，2006，15:291-295.

6 Ritz E.The role of the parathyroid glands in the uremic syndrome Am J kidney Dis，2007，26:808-813.

7 Portoles J.The beneficial effects of intervention in early renal disease.Nephrol Dial Transplant，2010，16:12-15.

8 李劲高，宛霞.尿毒症患者血液透析中的出血倾向.广东医学，2008，21:1075.

9 刘春艳，贾长绪.尿毒症血清对大鼠心肌损害的研究中.中华肾脏病杂志，2009，15:118-119.

10 蒋建平，侯凡凡，高丽真，等.早期纠正贫血对慢性肾衰竭心血管病变影响的多中心临床研究.中华内科杂志，2005，44:25-29.

11 吴国荃主编.慢性肾衰竭及替代治疗.第1版.北京:北京出版社，2008.107-108.

12 张景红.慢性肾衰非透析治疗的进展.肾脏病与透析肾移植杂志，2006，1:135-139.