rhBNP治疗急性心肌梗死伴急性左心衰竭的临床观察

吴英凤 徐立滨 曹景丽

急性左心衰竭（ALHF）是常见的心血管急症之一，其病因多为慢性心力衰竭（心衰，HF）的急性发作、急性心肌梗死（AMI）和（或）损伤以及急性血流动力学障碍等。AMI导致的ALHF尤为常见，其中前壁AMI更容易合并ALHF。AMI伴有严重左心衰竭患者病情严重，病死率高。因此及时改善患者心脏功能、调整其神经内分泌水平，是降低病死率、改善预后的关键。基因重组人脑利钠肽（rhBNP）已用于心力衰竭的治疗，效果良好。本文旨在观察急性前壁心肌梗死伴ALHF的患者应用rhBNP的临床疗效以及可能存在的不良反应。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2008年12月—2010年11月收住我院内科病房的52例急性前壁（含广泛前壁）心肌梗死伴ALHF的患者，其中男38例，女14例，年龄38～79岁，平均（61.2±13.6）岁。依据治疗方式分为rhBNP组（治疗组）30例和硝酸甘油组（对照组）22例，对照组为患者家属拒绝应用rhBNP，故应用传统的硝酸甘油治疗。2组患者基本资料及临床情况比较见表1。

表1 2组患者基本临床资料比较

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）符合急性前壁（含广泛前壁）心肌梗死的诊断标准。（2）同时合并急性左心衰竭，为Killip分级Ⅱ～Ⅲ级。（3）拒绝行冠状动脉造影检查。排除标准：（1）心源性休克。（2）慢性阻塞性肺疾病。（3）原发性心肌病或心脏瓣膜疾病。（4）慢性肾功能不全者（血肌酐>20 mg/L）。（5）低血压者（收缩压<90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.3 治疗方法 2组患者均接受相同条件的抗凝、抗血小板聚集、调脂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂等常规药物治疗；在发病24 h后可酌情应用洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺等药物。治疗组应用rhBNP（新活素，成都诺迪康生物制药有限公司），首先以1.5 μg/kg在2 min内静脉注射，此后以7.5 ng（/kg·min）静脉泵入持续72 h，最后每天应用1支rhBNP（总量0.5 mg），共7 d，仍以7.5 ng（/kg·min）的速度静脉泵入。对照组应用硝酸甘油持续静脉滴注，起始剂量为5～10 μg/min，在保证收缩压≥90 mm Hg前提下，每5～10 min递增5～10 μg/min，最大剂量为100～200 μg/min。

1.4 观察指标 观察记录所有患者治疗前、治疗后1、3、7 d的心率（HR）、收缩压（SBP）、每日尿量（UV）；测定所有患者治疗前、治疗后1、3、7 d的血肌酐（Cr）及脑利钠肽（BNP）水平。观察患者呼吸困难症状及肺部体征改善情况，记录所有患者的住院天数。

1.5 疗效判定方法 治疗1周后进行评价。显效：症状及体征消失或心功能提高2级以上。有效：症状、体征好转或心功能改善1级。无效：症状、体征无改善，甚至加重或心功能改善不足1级。恶化：心功能恶化l级或1级以上。

1.6 统计学方法 用SPSS 13.0软件包进行分析，计量资料用均数±标准差±s）表示，采用重复测量设计的方差分析，同一时点两组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者BNP的比较 2组患者的BNP水平均随时间下降（治疗组F时间=1 191.448，对照组F时间=1 567.189，均P<0.001）；用药后7 d，治疗组BNP水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

表2 2组患者BNP水平的比较 （ng/L）

2.2 2组患者HR的比较 治疗组随用药时间增加而下降（F时间=12.365，P<0.001），而未发现对照组随时间发生变化（F时间=0.977，P=0.409）；用药后7 d，2组HR水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 2组患者HR的比较 （次/min）

2.3 2组患者SBP的比较 2组患者的SBP水平均随时间下降（治疗组F时间=68.309，对照组F时间=39.790，均P<0.001）；虽然2组随时间下降变化趋势不同，但用药后7 d，2组SBP水平差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 2组患者SBP的比较 （mm Hg）

2.4 2组患者UV的比较 2组患者的UV水平均未随时间发生变化（治疗组F时间=0.127，对照组F时间=0.889，均P>0.05）；而治疗后7 d，治疗组UV高于对照组（t=3.584，P<0.01），见表5。

表5 2组患者UV的比较 （mL/d）

2.5 2组患者Cr的比较 2组患者的Cr水平均随时间下降（治疗组F时间=37.056，对照组F时间=10.560，均P<0.001）；虽然2组随时间下降变化趋势不同，但用药后7 d，2组Cr水平差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

表6 2组患者Cr的比较 （μmol/L）

2.6 2组患者治疗后临床疗效的比较 治疗组中12例（40.0%）显效，15例（50.0%）有效；对照组中6例（27.3%）显效，8例（36.4%）有效。治疗组总有效率优于对照组（χ2=5.289，P<0.05），治疗组和对照组平均住院时间分别为（16.1±2.5）d和（20.7±3.1）d，2组间差异无统计学意义（t=0.279，P>0.05）。

2.7 不良反应 治疗组中无rhBNP过敏患者。治疗组有2例、对照组有4例发生低血压，经调整用药剂量后未再出现。在保证SBP≥90 mm Hg的情况下，治疗组患者没有出现肾功能不全或原有肾功能不全加重的情况；对照组有1例出现肾功能不全，有1例出现原有肾功能不全加重。治疗组中有7例出现室性心律失常（6例室早，1例短阵室速），对照组中5例出现室性心律失常（3例室早，2例短阵室速）。

3 讨论

BNP广泛分布于心脏、脑、肺脏、消化道、泌尿生殖道等组织中，其在心脏中的含量最高，主要在心室内合成及分泌。BNP与急性心力衰竭有着密切的关系，在急性心衰的诊断、治疗及预后等方面有重要意义。在严重心衰阶段，内源性BNP水平明显升高，但仍有水钠潴留和心室充盈压的明显升高，提示存在内源性BNP相对不足[1]和（或）BNP抵抗[2]，从而提示给予补充外源性BNP可能会对心衰患者有益。rhBNP属于内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同，其主要的药理作用是：（1）扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低心脏的前、后负荷。（2）促进钠的排泄，利尿作用[3]。（3）神经内分泌作用，可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。

近年来，关于rhBNP治疗急性心力衰竭的临床试验很多，充分证明了rhBNP在急性心衰中的应用价值。随机、双盲、多中心的急性充血性心衰中的血管扩张治疗（the vasodilation in the management of acute CongestiveHF，VMAC）试验[4]，在标准药物治疗（包括静脉注射利尿剂和正性肌力药物）基础上，比较rhBNP和硝酸甘油对失代偿性HF住院患者的血流动力学和临床症状的影响，结果显示rhBNP具有持续而稳定改善临床状况和血液动力学的效应，且不良反应少，低血压的发生率低，从而证明了rhBNP治疗急性失代偿性心衰（ADHF）是有效和安全的。多中心、开放标签的系列注射rhBNP随访小规模研究（the follow-up serial infusions of nesiritide pilot tri⁃al，FUSION I）[5]，用于评价门诊应用rhBNP治疗心力衰竭患者（心功能Ⅲ、Ⅳ级）的安全性和耐受性，结果显示rhBNP治疗高危患者时，可以减少总病死率和入院率，该试验还证实了门诊应用rhBNP是安全的。国内的一项比较rhBNP和硝酸甘油治疗ADHF疗效和安全性的随机、开放、平行对照的多中心临床研究，入选了209例ADHF患者，结果表明rhBNP能明显改善ADHF患者的呼吸困难、血流动力学参数以及其他临床症状，安全可靠[6]。本研究中治疗组在治疗后BNP水平等指标较对照组均改善明显；在尿量方面，2组患者在治疗前均为少尿，治疗后尿量明显增多，且治疗7 d后治疗组的尿量高于对照组，说明治疗组在治疗后UV较对照组亦改善明显。患者的临床疗效治疗组优于对照组，与前述研究结果相似。

在rhBNP安全性方面，2组患者治疗后均未出现严重的血压下降、Cr升高等情况，在治疗后，2组患者的Cr水平均较治疗前有所下降，但治疗7 d后，2组Cr水平无明显差异，考虑其下降与患者的心功能改善有关，而与所应用的药物本身无关。但2组均有发生心律失常的患者。有报道在AMI患者中，有75%～95%的患者会发生各种心律失常，其中以室性心律失常最为多见[7]，故本研究中患者发生的心律失常考虑与疾病本身相关，而与应用药物无关。

总之，rhBNP临床疗效显著，在AMI伴ALHF的患者的治疗中安全有效，值得临床推广。

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