直肠类癌的诊疗体会

2011-07-16何彬

天津医药 2011年9期

何彬

目前胃肠类癌发病率呈逐年攀升趋势，且多见于黑种人群和亚洲人群[1]。在我国，直肠类癌发病居胃肠道类癌的首位[2]。直肠类癌是一种生长缓慢且具有潜在恶变倾向的肿瘤，瘤体一般体积较小，无典型症状或体征，易误诊或漏诊，对于该病的诊断及手术方法的选择尚有不同看法。本文通过对我院1984年1月—2010年1月收治的36例直肠类癌资料进行分析，总结其诊疗措施及效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例中男20例，女16例，年龄22～74岁，中位年龄48岁，病史1周～15年。瘤体最大直径0.5～1 cm 32例，1.5 cm 1例，2 cm 2例，3 cm 1例。瘤体距肛门3～8 cm 32例，8.1～15 cm 4例。

1.2 就诊原因及误诊情况（1）本组瘤体相对较小，发病相对隐蔽，就诊原因主要有：排便次数增多及腹泻12例，排便困难5例，便血6例，会阴肛门坠痛1例，痔疮5例，肛周脓肿4例，因体检发现2例，1例因腹部B超检查发现“肝脏多发占位性病灶”就诊，经腹部CT证实为肝转移，后经电子结肠镜发现直肠肿物。（2）本组36例中误诊为良性疾病8例，其中误诊为直肠息肉4例，误诊为肛乳头状瘤、痔疮、黏膜下囊肿和黏膜下血栓各1例；误诊为黏膜内癌1例。

1.3 手术方法（1）瘤体最大直径0.5～1 cm的32例根据瘤体距肛缘位置，实施经肛门局部切除术（TAR）26例，内镜下黏膜切除术（EMR）4例，Miles手术（被误诊为黏膜内癌）1例，直肠前切除术1例。（2）瘤体最大直径1.5 cm的1例行Miles手术。（3）瘤体最大直径≥2 cm的3例中，行Miles手术2例，直肠低位前切除1例。

2 结果

2.1 手术结果（1）本组中1例瘤体最大直径为1 cm距肛缘5 cm行经肛门局部切除，术后病理回报切缘阳性，再次行经肛门扩大范围局部切除治疗，其余均切缘阴性。（2）术后并发症：尿潴留5例，出血3例，会阴切口感染1例，不完全性肠梗阻1例，经肛门局部切除术后自觉肛门下坠及排便次数增多5例，其中1例于术后2个月行手术治疗，取出残留的可吸收缝线，术后症状有所缓解；其余均对症治疗后缓解。

2.2 病理结果苏木-伊红（HE）染色：所有患者的瘤细胞均呈巢状、条索状或腺管状排列，见图1。免疫组织化学Envi⁃sion法检测：嗜铬粒素A（CgA）呈阳性，见图2；突触素（Syn）呈阳性，见图3。

2.3 随访结果本组随访4个月～15年，瘤体最大直径0.5～1 cm，32例中6例失访，余26例均无复发及转移；1.5 cm 1例随访6年无复发及转移；2 cm 2例，1例为术前发现肝转移，术后3个月死亡，另1例随访3年，暂无复发及转移；3 cm 1例术后3月复查发现肝转移，术后半年死亡。

3 讨论

直肠类癌生长缓慢，瘤体小，早期多无症状，且无类癌综合征表现，本组病例中最长病史有15年，瘤体0.5～1 cm者32例，且早期无特异性症状和体征，多在普查其他肛肠疾病检查时发现。以往研究提示，直肠类癌发病部位距肛缘8 cm以内者多见[3]。本组病例中瘤体距肛缘3～8 cm者32例，所以指诊检查对直肠类癌诊断尤为重要，指诊时常扪及偏球形隆起结节或局部肿块，表面黏膜光滑，色泽苍白或呈棕黄色，瘤体质地较硬，边界清楚，位于黏膜下，活动度可，有时也呈广基或有蒂小息肉状；电子结肠镜下主要表现为：半球形黏膜下肿物，表面光滑，质硬，可推动，呈黄白色，病变周围可见散在的轻度发红，中心部位轻微凹陷形成脐状，喷洒色素后其凹陷部更为明显，但周围的无名沟正常[4]。直肠类癌较少见，症状及体征无特异性，造成就诊时被误诊或漏诊情况较多，本组中有9例误诊。在临床诊疗中需与肛乳头状瘤、息肉、痔疮、黏膜下囊肿或血栓、脂肪瘤及平滑肌瘤等疾病鉴别。

手术切除是直肠类癌的主要治疗方法[5]。本文36例均行手术治疗，术后均经病理证实，对于一些不典型病例需借助免疫组织化学才能明确诊断[6]。笔者认为若肿瘤能够早期发现且直径<1 cm，术前根据MRI或直肠内B超考虑肿瘤局限在黏膜下层且无淋巴结转移，可选择经肛门局部切除术（TAR），或选择内镜下黏膜切除术（EMR）[4]，均可达到治愈。开腹手术治疗无明显益处，反而增加患者痛苦和创伤。但若肿瘤最大直径≥2 cm，其转移趋势明显增加，易侵犯肌层及淋巴结转移，应行根治手术[7]。笔者认为当肿瘤已达T4期，虽开腹切除肿瘤，仍不能延长患者生命，应积极对症治疗，减轻患者痛苦，提高生活质量。直肠类癌的早期诊断尤为重要，再根据肿瘤大小、部位、浸润深度、有无淋巴结转移和远处转移等情况，选择是否进行手术及何种手术方式[6]，切勿盲目治疗，避免过度治疗。