终止疤痕子宫早期妊娠方法的安全性分析

蔡惠兰，甘望农

(咸宁学院临床医学院妇产科学教研室，湖北 咸宁 437100)

随着剖宫产率的上升，疤痕子宫再次妊娠也日渐增加，为减少流产给疤痕子宫妇女带来的伤害，如何采取安全有效的方法对疤痕子宫早期妊娠进行终止值得探讨。我院自2008年1月至2011年6月对自愿要求终止妊娠的疤痕子宫早孕患者分别进行药流、负压吸宫术、药流+清宫术、药流+可视清宫术进行终止妊娠，对取得的效果进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2011年6月来我院就诊要求终止妊娠的疤痕子宫早期妊娠患者311例，年龄18～46岁，平均35岁;停经6～10周内234例，哺乳期月经未复潮77例;详细询问病史，体格检查，常规检查血、尿、白带常规、凝血功能等无异常，药流者需检查肝肾功能无异常，排除高血压、心脏病、青光眼、哮喘等疾病;常规B超检查了解停经时间与胚胎大小是否相符，同时排除子宫疤痕部位妊娠;选择流产方法前充分与患者沟通，按其选择的方法随机分为4组，药流组(Ⅰ组)78例、负压吸宫术组(Ⅱ组)75例、药流+清宫术组(Ⅲ组)77例、药流+可视清宫术组(Ⅳ组)81例。4组在年龄、停经周数等方面比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

①Ⅰ组(米非司酮配伍米索前列醇)服药方法:第1、2d服用米非司酮片，第3d服用米索前列醇，空腹服用，服药期间观察有无不适，服药后1周观察腹痛、阴道排出物、阴道流血量，1周后常规B超检查了解宫内有无残留;②Ⅱ组严格无菌操作，操作步骤参考操作规程，术后常规预防感染，新生化颗粒或益母草颗粒冲服促进子宫修复，术毕1周常规B超检查了解宫内有无残留;③Ⅲ组服药方法与Ⅰ组相同，第3d服药后2～4h进行常规清宫术，术后常规抗生素预防感染，新生化颗粒或益母草颗粒冲服促进子宫修复，术毕1周常规B超检查了解宫内有无残留;④Ⅳ组与Ⅰ组相同，第3d服药后2～4h进行可视清宫术(膀胱充盈，B超同步显示)，术后常规抗生素预防感染，新生化颗粒或益母草颗粒冲服促进子宫修复。观察4组流产的流产率、宫内残留率、出血量及宫颈或宫腔粘连率，流产后28～40d常规复诊了解月经复潮情况。

1.3 统计学处理

数据用均数±标准差表示。计数资料采用χ2检验，计量资料采用u检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

4组比较流产率无差异性(P＞0.05)。宫内残留率比较Ⅰ组分别与其余3组比较均存在显著性差异(P＞0.05);Ⅱ组与Ⅲ组比较无显著性差异;Ⅳ组与各组比较存在显著性差异(P＞0.05)，出血量Ⅰ组与各组比较均存在显著性差异(P＞0.05);Ⅱ组、Ⅲ、Ⅳ组之间两两比较无显著性差异;宫腔粘连比较Ⅰ组分别与Ⅱ组、Ⅲ组比较无显著性差异，但与Ⅳ组比较有统计学差异(P＞0.05);Ⅱ组与Ⅲ组比较无显著性差异;Ⅱ组、Ⅲ组依次与Ⅳ组比较有显著性差异(P＞0.05)，见表1。

表1 4组流产、宫内残留、出血量及宫颈或宫腔粘连的比较n(%)()

表1 4组流产、宫内残留、出血量及宫颈或宫腔粘连的比较n(%)()

与Ⅰ组比较，*P＜0.05;与其余各组比较，▲P＜0.05

组别 n 流产 宫内残留 出血量(ml)宫颈或宫腔粘连Ⅰ组 78 76(97.4) 41(52.6) 52.0 ±26.8 6(7.7)Ⅱ组 75 75(100.0) 8(10.7)* 43.0 ±16.5* 7(9.3)Ⅲ组 77 77(100.0) 6(7.8)* 45.0 ±19.6* 6(7.8)Ⅳ组 81 81(100.0) 0(0)＊▲ 42.0 ±18.7* 0(0)▲

3 讨论

终止早期妊娠的常用方法有药流、负压吸宫术以及药流+清宫术等。药流采用米非司酮配伍米索前列醇，米非司酮是一种类固醇抗孕激素制剂，能和孕酮竞争蜕膜的孕激素受体，阻断孕酮活性，从而使坏死的妊娠蜕膜组织释放内源性前列腺素，引起子宫收缩和宫颈软化，而米索前列醇兴奋子宫和软化宫颈，两组序贯配伍用于终止早孕完全流产有效率可达90%以上。负压吸宫术利用负压将胚胎从宫腔吸出从而终止妊娠，并发症较多，如子宫穿孔、漏吸、残留、感染、人流综合反应等，因为疼痛较剧烈，目前无痛人流逐渐替代单纯的负压吸宫术。

疤痕子宫妊娠主要是剖宫产术后的人群占绝大多数。目前我国剖宫产率高居不下原因很多，除了剖宫产的医学指征外，很多是社会因素，比如医患关系紧张、医疗纠纷、孕妇对分娩的恐惧、担忧分娩后阴道松弛影响性生活等。而剖宫产术后因为哺乳不能服用避孕药、术后至少半年或半年以上才能上环、上环后不适应而取环、长时间服用避孕药的影响以及多数男性拒绝避孕套等诸多因素导致避孕失败而妊娠。疤痕部位组织脆、血供差，施行人流时容易导致疤痕部位穿孔，另外疤痕子宫宫口紧，扩宫困难，这些都增加了疤痕子宫施行人流术的危险性。

药物完全流产率可达90%或以上，但根据观察疤痕子宫药流完全流产率在半数以下，出血时间较长，出血量较多，残留率高，组织机化增加清宫难度，粘连风险增加，所以疤痕子宫早期妊娠进行药流并不是最佳选择。实施负压吸宫术或者清宫术时是一种盲刮术，疤痕子宫宫颈往往被向上牵拉，宫口紧，容易吸宫不全、子宫穿孔、肠管及大网膜被吸入宫腔等，大大增加再次手术风险，采用药流+可视清宫术明显降低以上风险，米非司酮配伍米索前列醇软化宫颈，实施手术时宫颈容易扩张，同步B超显示操作过程杜绝了宫内残留的发生，避免了子宫穿孔、肠管大网膜被吸入等的风险，术后服用新生化颗粒或益母草颗粒可促进子宫的复旧。

综上所述，药流+可视清宫术用于终止疤痕子宫早期妊娠是一种安全有效的方法，值得广泛推广。