妊娠期急性脂肪肝合并多脏器功能衰竭2例治疗

崔元涛，张鹏，彭民，张晖，董尚文，钟荣荣，王硕，梁少杰

（天津医科大学总医院心胸外科、外科重症监护室，天津300052）

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是一种发生于妊娠晚期的严重合并症，主要特点是肝细胞脂肪微粒浸润，在短时间内大量快速脂肪变性；主要临床表现为肝功能急剧衰竭、进行性黄疸和凝血功能障碍，同时伴有急性肾脏、胰腺、大脑等多系统多器官功能损害。此病发病急且病情凶险，尽管发生率很低为1/7000～1/15000[1]，但早期由于对本病的认识不足，产妇以及围产儿死亡率高达85%[2]。近年来随着对本病的认识逐渐深入和治疗技术的进步，AFLP的预后已有明显改善，但AFLP合并多脏器功能衰竭的急危重症患者治疗效果仍然不佳，我院外科重症监护室（SICU）采取血浆置换结合多学科综合治疗取得较好的疗效。

1 对象与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病历1 女性，29岁，主因“孕4产0孕36＋3周，腹泻、恶心、呕吐3 d，胎动消失2 d”入院，患者入院前3 d无诱因出现恶心、呕吐，腹泻5～6次/d，自行服用止泻药物，症状稍缓解，入院前2 d患者自觉胎动消失，急症就诊我院。入院查体：全身皮肤黏膜、巩膜黄染，二尖瓣、主动脉瓣听诊区可闻及响亮舒张期杂音，双肺肺底可闻及细湿性啰音，腹围102 cm，宫高27 cm，先露头。入院时查肝炎病毒标志物均为阴性；腹部B超检查：肝大小正常，表面光滑，肝实质回声细腻增强，肝内胆道走行清晰；腹部CT检查：肝形态、大小正常，边缘光滑，各叶比例协调，肝实质密度弥漫性减低；超声心动图检查：全心增大，左心明显，主动脉瓣脱垂，中重度反流，二尖瓣中度反流，左室收缩功能下降，射血分数40%。入院诊断：（1）孕4产0孕 36＋3周；（2）妊娠期急性脂肪肝；（3）胎死宫内；（4）肾功能不全；（5）瓣膜性心脏病：主动脉瓣脱垂，主动脉瓣、二尖瓣关闭不全；（6）心功能衰竭；（7）低血糖症；（8）DIC。

1.1.2 病例2 女性，24岁，主因“孕3产1孕32＋2周，发热、黄疸、腹泻10余天，神志不清1 d”入院，入院前10余天患者间断发热，体温最高38.0℃，同时出现黄疸，小便色黄，腹泻4～5次/d，呈白陶土样，当地诊所给予双黄连、利巴韦林等治疗，体温下降；给予止泻对症处理，腹泻症状消失；入院前1 d突发神志不清，急症就诊我院。查体：患者生命体征平稳，神志已自行转清，全身皮肤黏膜广泛黄染，巩膜黄染，心音有力、心律规整，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，剑突下轻度压痛，腹围100 cm，宫高30 cm，先露头，双下肢水肿。入院后查肝炎病毒标志物均阴性；腹部B超检查：肝大小、形态正常，肝实质回声细腻增强。入院诊断：（1）孕3产1孕32＋2周；（2）妊娠期急性脂肪肝；（3）肝性脑病；（4）肾功能不全；（5）DIC；（6）低血糖症。

1.2 治疗方法 两例患者入院后转妇产科均给予输注血浆、凝血酶原复合物以及冷沉淀等补充凝血物质，积极支持对症处理后及时行剖宫产术终止妊娠，术毕返回SICU，给予生命体征监护；吸氧；右锁骨下中心静脉置管监测中心静脉压（CVP）。剖宫产后第2天开始给予血浆置换，置换量2000 mL，隔日1次，病例1共行3次治疗，病例2共行5次治疗；病例1患者合并急性肾功能衰竭，一直处于无尿状态，给予连续血液净化治疗；两患者均给予药物保肝、退黄、降酶治疗；肠内、肠外营养以补充足够热量，纠正低血糖；针对凝血功能适量补充新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀和血小板，给予立止血、氨甲环酸、维生素K1等止血药物；选用肝肾毒性小的抗生素加强抗感染治疗；应用抑酸剂以预防应激性溃疡；给予白蛋白输注纠正低蛋白血症；丙种球蛋白输注提高机体自身免疫力。病例1患者在SICU期间间断有上消化道少量出血，给予胃肠减压、抑酸、止血对症处理后好转。

2 结果

患者入院时主要实验室检查结果见表1，病例1 SICU治疗10 d、病例2 SICU治疗14 d，患者自觉症状消失，黄疸减轻。血浆置换治疗，主要实验室检查结果见表2，肝、肾功能，凝血功能逐渐恢复。病例1一直呈无尿状态，治疗后期血流动力学趋于稳定转入肾内科间断透析治疗，病例2转妇产科进一步治疗。

表1 患者入院时主要实验室检查结果

表2 患者血浆置换治疗结束后主要实验室检查结果

3 讨论

AFLP一般发生在妊娠28～40周，初产妇、多胎妊娠、男性胎儿和子痫前期是AFLP高发因素[3]。AFLP的病因尚不明确，近年研究发现AFLP与长链3-羟基辅酶A脱氢酶（LCHAD）缺乏有关[4]。迄今为止，AFLP尚无产前康复的先例，大多数患者的肝功能在产后可得到改善。因此早期诊断，及时终止妊娠是本病治疗的关键。

在妊娠晚期出现以下临床表现时应高度怀疑AFLP：（1）发病急骤，出现恶心、呕吐、上腹不适等消化道症状；（2）肝、肾功能异常，肝、肾功能衰竭；（3）血常规异常：白细胞计数升高，血小板计数减少；（4）凝血功能障碍；（5）低血糖；（6）影像学检查：超声检查提示肝区弥散的密集光点，呈雪花状，强弱不均，有“亮肝”之称。腹部CT扫描可显示肝脏缩小、肝脏脂肪浸润、肝实质密度减弱。（7）肝组织学检查是唯一确诊的方法，由于患者常合并凝血功能障碍或DIC，肝穿刺活检在临床上的应用受到限制[5]。有学者认为依靠临床特征和实验室检查即可做出诊断[6]。一旦确诊或高度怀疑AFLP，无论病情轻重，病程早晚，均应尽快终止妊娠[7]，对于终止妊娠的方式多主张剖宫产终止妊娠[8]，分析可能的原因有：（1）若患者尚未临产或产程进展缓慢立即行剖宫产术终止妊娠可以缩短产程；（2）患者的凝血功能障碍，阴道分娩患者若产后宫缩乏力，有发生难以控制出血的可能[9]。若剖宫产术后产后出血难以控制时应行子宫切除止血。虽多数病例终止妊娠后肝功能可得到改善，但仍有少数病人病情出现进一步恶化，甚至出现多脏器功能不全、功能衰竭，因此术后必须加强综合支持治疗，血浆置换在AFLP治疗中有非常大的优势：（1）血浆置换能有效清除患者体内的氨、氧自由基和内毒素等物质，改善肝功能[10]；（2）可以部分代替肝脏功能，清除肾素-血管紧张素等血管活性物质，改善肾灌注[11]；（3）可以补充大量的凝血因子，改善凝血功能；（4）补充白蛋白、免疫球蛋白等生物活性物质，既可以减少水肿，又可增加机体的抗感染能力，有利于各脏器功能的恢复。两例病人均积极创造条件早期给予终止妊娠，在产后早期应用了血浆置换治疗，肝功能均得到迅速恢复，病例2胆酶分离，肝功能损害严重，出现肝性脑病，血浆置换5次后逐渐改善。病例1患者治疗后期仍呈无尿状态考虑肝功能衰竭情况下，肾素-血管紧张素等血管活性物质灭活功能障碍，而使肾血管持续收缩，导致肾皮质缺血与肾小球滤过率下降，进而发展为功能性肾衰竭，持续的肾缺血，又会引起急性肾小管坏死，而导致器质性肾衰。患者合并有瓣膜性心脏病，心功能差，开始治疗时我们选用了对病人血流动力学影响较小的连续性血液净化技术作为肾替代治疗减轻患者体内容量负荷，在为机体创造一个平稳内环境的同时能清除血氨、假性神经传导介质、游离脂肪酸及芳香族氨基酸以及大量的炎性介质等，为受到损害的多个脏器的功能恢复创造了条件。治疗后期病人病情好转，血流动力学趋于稳定，转肾内科间断透析治疗，减少了患者因受治疗限制长期卧床引发下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎等相关并发症发生的可能。

综上笔者认为，急危重症妊娠期急性脂肪肝合并多脏器功能衰竭的患者确诊后尽快创造条件终止妊娠是治疗成功的关键，终止妊娠的方式可选择剖宫产术；术后转入重症监护病房更好地进行监护；注意补充凝血物质及止血药物以减少术后出血，另外尽早行血浆置换治疗，最大限度地给予脏器支持治疗及对症处理是治疗成功的保障。

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