补肾祛瘀方防治卵巢巧克力囊肿腹腔镜术后复发的观察

曾 荣，曹保利，李继坤

（1.天津医科大学研究生院，天津300070；2.天津南开医院妇产科，天津300100；3.天津南开医院急腹症研究所，天津 300100）

卵巢巧克力囊肿是异位子宫内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长、反复周期性出血，继而形成的病变。近年来发病有上升趋势，是育龄妇女的常见疾病，可导致不孕与慢性盆腔痛等，并可发生卵巢与周围组织广泛粘连，影响妇女健康与生育。单纯手术治疗或药物治疗预后都不佳，目前认为腹腔镜确诊、手术+药物是治疗该病的金标准，可有效控制术后残存病灶[1]。本研究采用腹腔镜术后冲服补肾祛瘀方（中药），并与肌注曲普瑞林治疗对照观察，探讨补肾祛瘀方的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选病例为2009年1月～2010年10月就诊于天津市南开医院的159例卵巢巧克力囊肿患者，均行腹腔镜保守性手术（剥除囊肿）或半保守性手术（同时切除子宫，保留正常卵巢组织），同时清除盆腔内膜异位病灶，术后病理均证实为卵巢巧克力囊肿。临床分期按1985年美国生育协会的修正标准进行。

1.2 分组 将159例患者随机分为两组：补肾祛瘀方组（观察组）83例，年龄21～48岁，平均（30.8±6.9）岁；术后分期III期35例，IV期48例；血清CA125升高者56例。曲普瑞林组（对照组）76例，年龄19～45岁，平均（31.2±7.0）岁；术后分期 III期 29例，IV期47例；血清CA125升高者50例。159例患者均无高血压、心脏病及糖尿病史，术前近半年未用任何药物，血、尿、便三大常规均无异常，肝肾功能正常。两组患者年龄、症状、体征及临床分期比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 方法 观察组83例患者术后第7日开始服用补肾祛瘀方（由三棱 15 g、莪术15 g、元胡 10 g、黄芪15 g、淫羊藿15 g组成，江苏江阴制药厂产品），开水冲药液200 mL，每日2次口服，连服3个月,经期不停药。对照组76例患者均于术后第7日肌肉注射曲普瑞林3.75 mg（博福—益普生天津制药有限公司提供），28 d 1次，3次为1个疗程，连续肌注3次。

1.4 术后复查 用药期间每月行妇科检查1次，每3个月做盆腔B超。对术前血清CA125增高的患者进行复查。检验肝肾功能，了解药物不良反应。术后随访6～12个月，记录痛经、性交痛、非经期下腹痛等程度，盆腔包块、触痛性结节及月经变化情况。

1.5 疗效观察指标 有效:痛经、性交痛、非经期下腹痛及月经紊乱等自觉症状（包括瘀血证候）均消失，无盆腔阳性体征；改善:仍有痛经或性交痛等自觉症状（包括瘀血证候），但程度减轻，体检未发现卵巢子宫内膜异位囊肿；复发：发现卵巢子宫内膜异位囊肿或触痛性结节，或再次出现痛经、下腹痛等症状，或血清CA125下降又升高。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，符合正态分布的用t检验，不符合正态分布的用χ2检验。

2 结果

2.1 疗效与复发 术后随访6～12个月，补肾祛瘀方组（观察组）有5例失访，曲普瑞林组（对照组）有9例失访，两组在相同疗程内药物疗效比较，差异无统计学意义（χ2=1.45，P>0.05），见表 1。

表1 补肾祛瘀方组与曲普瑞林组疗效比较

观察组3例出现盆腔包块，直径7～11 cm，经B超证实为盆腔包裹性积液；对照组4例出现盆腔包块，直径9～14 cm，3例经B超证实为盆腔包裹性积液，1例经B超导向穿刺抽液为卵巢巧克力囊肿。

2.2 药物不良反应 观察组有3例出现恶心、呕吐，胃部不适伴腹泻,症状较轻,患者能耐受,均未停药。对照组9例出现潮热、盗汗、烦躁、不规则阴道出血等低雌激素症状，5例患者出现轻度转氨酶升高。两组用药后不良反应比较,观察组不良反应较对照组小且无肝功能损伤者。

2.3 血清CA125复查情况 术前106例患者血清CA125升高(41.53～368.05 U/mL），阳性率 66.67%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后复查该指标明显下降，两组术后比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2（血清 CA125正常范围0～30.2U/mL）。

表2 补肾祛瘀方组与曲普瑞林组CA125检验比较（U/mL)

3 讨论

卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种特殊类型。采用腹腔镜手术分离粘连，重新恢复盆腔解剖关系，剥除囊肿，清除盆腔内膜异位病灶，同时还可进行输卵管通液术，创伤小,降低术中周围脏器损伤的发生率,明显缩短住院时间，是目前治疗卵巢巧克力囊肿的首选方法。159例患者腹腔镜手术治疗卵巢巧克力囊肿均为保守性手术（剥除囊肿）或半保守性手术（切除子宫，保留正常卵巢组织），同时清除盆腔内膜异位病灶。由于异位内膜具有粘附、浸润、侵袭、增生、扩散等特性,很难清除干净肉眼看不到的病灶。国内报道保守性手术的复发率为50%[2]。因此腹腔镜术后联合药物治疗尤其重要。已有大量文献报道，曲普瑞林作为一种促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone analogue,GnRH-a)，长期使用可抑制GnRH的分泌，从而抑制卵巢功能，出现暂时绝经，达到“药物性卵巢切除”，能有效缓解子宫内膜异位症的盆腔疼痛症状，延缓盆腔包块及痛性结节的复发[3]。但曲普瑞林对肝功有影响,可发生潮热、出汗、不规则阴道出血等低雌激素症状，甚至降低骨密度出现骨质疏松症[4]。虽有报道针对不良反应给予激素反向添加治疗[5]，但如何调整激素用量还有争议。另外，肌注曲普瑞林引起的闭经不利于术后短期内有生育要求的患者。相比较而言，中医中药在此方面具备一定优势，中医辩证施治，通过中药促进盆腔血液循环，改善盆腔内异病灶血瘀状态，调节异位子宫内膜ER、PR[6]，可以在不抑制卵巢功能的前提下发挥治疗作用，这对有生育要求的患者具有重要意义。

本研究证实补肾祛瘀方与曲谱瑞林相比，疗效无明显差异，且不良反应小，能够降低复发率，血清CA125下降明显。卵巢巧克力囊肿为西医病名，属中医癥瘕范畴，症情复杂。《柳选四家医案》中记载:“痛经数年，不得孕育，经水三日前必腹痛，腹中有块凝滞，询知闺阁之时，无是病，既嫁之后，有是疾”。现代中医学家对子宫内膜异位症进行了深入地研究，1990年在西安召开的中国中西医结合诊疗标准中已将此病确认为血瘀证。现代药理研究证明大多活血化瘀药可以调节免疫机制，活血化瘀中药对异位内膜具有促进细胞凋亡、促进包块缩小吸收、粘连软化及抑制疼痛的作用[7]，并有调整某些内分泌功能的作用[8]。癥瘕所致痛经、月经不调、无子,舌紫暗或有瘀斑瘀点,脉涩或结、代及固定性触痛性结节、包块等临床症状和体征多由病程日久，正气虚弱，脏腑功能失调，气机阻滞，瘀血、痰饮、湿浊等有形之邪凝聚不散，停聚小腹，日月相积，逐渐而成[9]。瘀是产生本病的临床症状和体征的关键，治疗采用活血祛瘀法。结合本研究病例情况，患者术后精血必伤，属后天伤肾，肾虚则气血瘀滞而为肾虚血瘀，故认为本病病机为肾虚血瘀，病位在胞宫胞络，病性为本虚标实，本虚即肾虚正气不足，标实为瘀血内阻，治疗宜扶正祛邪兼顾，即补益精血固肾兼祛瘀。遵循辨证与辨病相结合的原则，本研究采用临床经验方补肾祛瘀方补肾化瘀，消癥散结，行气止痛。

补肾祛瘀方中莪术、三棱作为君药破血化瘀，活血止痛，针对主症“瘀”起主要治疗作用；淫羊藿作为臣药填肾精，补肾气，益精生血，并温肾助阳推动血液运行，使冲任调畅，瘀血得化；元胡为佐药化瘀软坚散结，同时兼用其止痛之功；黄芪为佐使药补益元气，使气旺而助血行，化瘀而不伤正，临床以治疗术后肾虚血瘀型，可随症加减。该方的治则为补肾化瘀，消癥散结，行气止痛，符合中医对徵瘕的理法方药机制。多年来在临床取得一定疗效。

本研究结果提示腹腔镜手术联合补肾祛瘀方治疗卵巢巧克力囊肿可降低复发率,能够有效缓解疼痛，且不良反应小，值得临床进一步观察，为卵巢巧克力囊肿腹腔镜术后药物辅助治疗寻求新的方法打下基础。

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