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胸壁结核92例外科治疗体会*

2011-07-11张孝国艾航宇

川北医学院学报 2011年5期
关键词:肌瓣窦道肋骨

张孝国,陈 有,艾航宇,薛 斌

(1.凉山州第二人民医院外一科,四川 西昌 615000;2.盐源县人民医院外科,四川 盐源 615700)

近年来,胸壁结核的发病呈上升趋势[1],1994年9月至2010年3月收治经确诊胸壁结核患者120例,经外科治疗92例,效果满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男64例,女28例,年龄19-78岁,平均34.2岁。病程1年以内48例,1-3年31例,3年以上13例。表现为胸壁肿块者79例,有窦道形成者13例(其中术后复发性结核8例),伴结核中毒症状者10例。病变位于前上胸壁者60例,前下胸壁者15例,侧后胸壁者17例。全部患者术前常规行痰查抗酸杆菌、PPD、血沉、胸部CT扫描。术前胸部CT发现肋骨破坏仅34例,肺结核9例,包裹性脓胸3例。术后均有病理检查证实为结核感染。患者临床资料见表1。

1.2 方 法

术前抗结核治疗至少2周,手术均于全麻下进行。根据病变部位选择切口,表现为胸壁肿块者,沿肋骨走行做横弧形切口,胸壁窦道者行横梭形切口。充分暴露病灶,彻底清除干酪坏死组织、脓液、瘘道、瘢痕肉芽组织及病变肋骨等,先后用双氧水、稀释碘伏溶液、生理盐水冲洗残腔,最后用5%碳酸氢钠溶液浸泡,游离附近肌瓣填充残腔,用可吸收线缝合固定。留置引流管,弹力绷带加压包扎。术后抗感染1-2周,抗结核9-12月。

表1 患者临床资料(例)

表2 患者治疗结果(例)

2 结果

82例行了部分肋骨切除,67例行了肌瓣填充,10例修复中应用了膈肌,切口甲级愈合77例,局部渗出15例,12例局部引流换药及四联抗结核治疗痊愈,3例有窦道形成,其中2例再次手术治愈,1例第3次手术治愈。77例获随访,时限0.5—15年,胸部CT扫描或胸片检查均为阴性,局部复发2例。治疗结果见表2。

3 讨论

胸壁结核多继发于肺或胸膜结核,与原发结核病灶可同时存在。胸壁出现无痛性半球形肿块,或肿块穿破皮肤形成经久不愈的窦道,首先应考虑胸壁结核[2]。胸壁结核好发于乳腺与腋后线之间的第3—7肋骨处,前胸壁结核多于侧、后胸壁。病灶较广泛,常伴胸壁软组织及肋骨、肋软骨、胸骨的破坏。胸壁结核在经济欠发达地区较常见,不少基层医院单纯做脓肿引流术或局部窦道切除术,复发率高。对胸壁结核病灶清除术我们有以下体会。

3.1 术前术后正规有效抗结核是彻底治愈的基础

胸壁结核的治疗以外科手术为主,但是胸壁结核是全身结核的一个局部表现,规则抗痨治疗是整个治疗过程的基础[3]。围手术期应重视全身性治疗,加强营养、休息,有结核活动者,应待症状控制、病情稳定后再行病灶清除术,术后坚持全程规律抗结核治疗,总疗程不少于1年。应注意拟进行全麻手术者,术前2周慎用异烟肼,因异烟肼系单胺氧化酶抑制剂,与瑞芬太尼、舒芬太尼、麻黄碱等合用可导致心律失常、呼吸抑制、猝死等风险增加。我们早期病例术后用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺(或乙胺丁醇)三联抗结核,疗效不够理想,术后切口及引流孔有渗出者比例较高,后期加链霉素四联抗结核,局部发生渗出者显著减少,引流孔愈合时间亦缩短,提示凉山地区患者链霉素敏感率较高。如患者可耐受,链霉素应用总量可达(30-60)g。无条件做结核菌药物敏感试验的基层医院,应根据治疗效果及毒副反应及时调整方案。

3.2 广泛彻底清除病灶是手术成功的关键

病灶清除不彻底是复发最主要的原因。由于胸壁结核多层次、多方位形成窦道及脓肿,术前常难以明确病变范围,并没有固定的手术方式,手术应在完全充分暴露的情况下仔细探查。良好的麻醉是彻底清除病灶的前提,应彻底清除坏死组织、瘢痕肉芽组织、受侵的肋骨、肋软骨、胸骨、肌肉、淋巴结、壁层胸膜等,尤其应注意不能遗漏分支窦道。对于遮盖在窦道上面的肋骨或肋间肌,无论有无炎性改变,均应将其切除,以使创面敞开。结核感染肋骨是很常见的,本组进行部分肋骨切除者多达82例,肋骨切除范围应超过正常肋骨1cm以上。包裹性脓胸病变累及壁、脏层胸膜,需行胸膜纤维板剥脱术,剥离范围广泛者术后尽早进行持续负压吸引以促进肺尽快复张。病灶清除后先后用双氧水、稀释碘伏溶液、生理盐水冲洗残腔,再用5%碳酸氢钠溶液浸泡残腔以充分消除残留的结核萄。

3.3 残腔处理与胸壁重建

结核病灶清除后,为了严密闭合残腔,需游离邻近肌瓣填充。前胸壁选胸大肌、腹直肌,侧胸壁选前锯肌,后胸壁选背阔肌、斜方肌。肌瓣应有足够的组织量,蒂部应尽量宽,以保持充分血供,一般无需进行骨性胸壁重建。①病变位于侧后胸壁者:术中切除9—12肋,仅将膈肌缝合于创腔,本组有6例。由于病变部位壁层胸膜增厚,胸膜腔已粘连封闭,且有较厚的肌肉保护,胸廓相对稳定,术后并未出现反常呼吸,胸壁畸形亦不明显。②病变位于前上胸壁者:多根肋骨切除后骨性胸壁可存在较大缺损,但软组织缺损通常并不严重,通过胸大肌肌瓣游离或转移能够有效填充残腔,提供可靠的支持。但本组有1例患者,胸大肌几乎完全被破坏,病灶清除后利用背阔肌肌瓣修复了前胸壁的巨大缺损。③病变位于前下胸壁者:残腔处理相对困难。本组有4例患者,十分瘦弱,肌肉萎缩,切除7—10肋后胸壁缺损巨大,临近肌肉难以满意填充残腔,转移腹直肌带蒂肌瓣,并与膈肌缝合进行残腔填充,取得比较满意的疗效。加压包扎手术区域是必要的,可以防止创腔积液,促进愈合,防止复发。注意压迫力度适中,尽可能压闭残腔,又不能影响组织血供,通常加压包扎时间2—4周。

3.4 是否放置引流问题

王伟[4]、杨炳军[5]等认为术后引流会增加混合感染或窦道形成的机会。本组常规留置引流管,术后3天引流总量平均156ml,术后4周内手术切口局部或引流孔有渗出15例,占16.3%,普通细菌培养无菌生长。本组病例术后切口及引流孔有渗出者比例较高,特别是引流孔部位常存在愈合延迟现象,但通过简单处理即能痊愈,随访尚未见复发病例,证实近、远期效果满意。由于手术范围广,手术区渗液多,术后充分引流是必要的,能防止残余感染,保证手术切口愈合、预防复发。留置引流应注意:根据具体情况选择适当引流方式及材料,可选用乳胶管、胃管、T形管(剪除短臂)或橡皮条。包裹性脓胸已行胸膜纤维板剥除者,行闭式胸腔引流术即可。术后加强护理保持引流通畅,尽早拔出引流管,以减少引流孔局部并发症。

总之,围手术期规范的抗结核治疗,广泛彻底病灶清除,消除残腔,充分引流,加压包扎是治愈胸壁结核的重要措施。

[1]汪谋岳,王娟.结核病流行病学调查方法研讨会纪要[J].中华结核和呼吸杂志,1999,(22):391-392

[2]陈孝平,石应康,邱贵兴.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005.456 -457

[3]Paik HC,Chung KY,Kang JH,et al.Surgical treatment of tuberculous cold abscess of the chest wall[J].Yonsei Med J,2002,43(3):309-314

[4]王 伟,李前生,侯庆宝,等.149例胸壁结核的外科治疗体会[J].中国实用外科志,1997,17(5):294

[5]杨炳军,赵辉,许洪瑞,等.防止胸壁结核手术治疗后复发的临床体会[J].河北医药,2009,31(2):210

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