胸壁结核92例外科治疗体会*

张孝国，陈 有，艾航宇，薛 斌

(1.凉山州第二人民医院外一科，四川 西昌 615000;2.盐源县人民医院外科，四川 盐源 615700)

近年来，胸壁结核的发病呈上升趋势［1］，1994年9月至2010年3月收治经确诊胸壁结核患者120例，经外科治疗92例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男64例，女28例，年龄19－78岁，平均34.2岁。病程1年以内48例，1－3年31例，3年以上13例。表现为胸壁肿块者79例，有窦道形成者13例(其中术后复发性结核8例)，伴结核中毒症状者10例。病变位于前上胸壁者60例，前下胸壁者15例，侧后胸壁者17例。全部患者术前常规行痰查抗酸杆菌、PPD、血沉、胸部CT扫描。术前胸部CT发现肋骨破坏仅34例，肺结核9例，包裹性脓胸3例。术后均有病理检查证实为结核感染。患者临床资料见表1。

1.2 方 法

术前抗结核治疗至少2周，手术均于全麻下进行。根据病变部位选择切口，表现为胸壁肿块者，沿肋骨走行做横弧形切口，胸壁窦道者行横梭形切口。充分暴露病灶，彻底清除干酪坏死组织、脓液、瘘道、瘢痕肉芽组织及病变肋骨等，先后用双氧水、稀释碘伏溶液、生理盐水冲洗残腔，最后用5%碳酸氢钠溶液浸泡，游离附近肌瓣填充残腔，用可吸收线缝合固定。留置引流管，弹力绷带加压包扎。术后抗感染1－2周，抗结核9－12月。

表1 患者临床资料(例)

表2 患者治疗结果(例)

2 结果

82例行了部分肋骨切除，67例行了肌瓣填充，10例修复中应用了膈肌，切口甲级愈合77例，局部渗出15例，12例局部引流换药及四联抗结核治疗痊愈，3例有窦道形成，其中2例再次手术治愈，1例第3次手术治愈。77例获随访，时限0.5—15年，胸部CT扫描或胸片检查均为阴性，局部复发2例。治疗结果见表2。

3 讨论

胸壁结核多继发于肺或胸膜结核，与原发结核病灶可同时存在。胸壁出现无痛性半球形肿块，或肿块穿破皮肤形成经久不愈的窦道，首先应考虑胸壁结核［2］。胸壁结核好发于乳腺与腋后线之间的第3—7肋骨处，前胸壁结核多于侧、后胸壁。病灶较广泛，常伴胸壁软组织及肋骨、肋软骨、胸骨的破坏。胸壁结核在经济欠发达地区较常见，不少基层医院单纯做脓肿引流术或局部窦道切除术，复发率高。对胸壁结核病灶清除术我们有以下体会。

3.1 术前术后正规有效抗结核是彻底治愈的基础

胸壁结核的治疗以外科手术为主，但是胸壁结核是全身结核的一个局部表现，规则抗痨治疗是整个治疗过程的基础［3］。围手术期应重视全身性治疗，加强营养、休息，有结核活动者，应待症状控制、病情稳定后再行病灶清除术，术后坚持全程规律抗结核治疗，总疗程不少于1年。应注意拟进行全麻手术者，术前2周慎用异烟肼，因异烟肼系单胺氧化酶抑制剂，与瑞芬太尼、舒芬太尼、麻黄碱等合用可导致心律失常、呼吸抑制、猝死等风险增加。我们早期病例术后用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺(或乙胺丁醇)三联抗结核，疗效不够理想，术后切口及引流孔有渗出者比例较高，后期加链霉素四联抗结核，局部发生渗出者显著减少，引流孔愈合时间亦缩短，提示凉山地区患者链霉素敏感率较高。如患者可耐受，链霉素应用总量可达(30－60)g。无条件做结核菌药物敏感试验的基层医院，应根据治疗效果及毒副反应及时调整方案。

3.2 广泛彻底清除病灶是手术成功的关键

病灶清除不彻底是复发最主要的原因。由于胸壁结核多层次、多方位形成窦道及脓肿，术前常难以明确病变范围，并没有固定的手术方式，手术应在完全充分暴露的情况下仔细探查。良好的麻醉是彻底清除病灶的前提，应彻底清除坏死组织、瘢痕肉芽组织、受侵的肋骨、肋软骨、胸骨、肌肉、淋巴结、壁层胸膜等，尤其应注意不能遗漏分支窦道。对于遮盖在窦道上面的肋骨或肋间肌，无论有无炎性改变，均应将其切除，以使创面敞开。结核感染肋骨是很常见的，本组进行部分肋骨切除者多达82例，肋骨切除范围应超过正常肋骨1cm以上。包裹性脓胸病变累及壁、脏层胸膜，需行胸膜纤维板剥脱术，剥离范围广泛者术后尽早进行持续负压吸引以促进肺尽快复张。病灶清除后先后用双氧水、稀释碘伏溶液、生理盐水冲洗残腔，再用5%碳酸氢钠溶液浸泡残腔以充分消除残留的结核萄。

3.3 残腔处理与胸壁重建

结核病灶清除后，为了严密闭合残腔，需游离邻近肌瓣填充。前胸壁选胸大肌、腹直肌，侧胸壁选前锯肌，后胸壁选背阔肌、斜方肌。肌瓣应有足够的组织量，蒂部应尽量宽，以保持充分血供，一般无需进行骨性胸壁重建。①病变位于侧后胸壁者:术中切除9—12肋，仅将膈肌缝合于创腔，本组有6例。由于病变部位壁层胸膜增厚，胸膜腔已粘连封闭，且有较厚的肌肉保护，胸廓相对稳定，术后并未出现反常呼吸，胸壁畸形亦不明显。②病变位于前上胸壁者:多根肋骨切除后骨性胸壁可存在较大缺损，但软组织缺损通常并不严重，通过胸大肌肌瓣游离或转移能够有效填充残腔，提供可靠的支持。但本组有1例患者，胸大肌几乎完全被破坏，病灶清除后利用背阔肌肌瓣修复了前胸壁的巨大缺损。③病变位于前下胸壁者:残腔处理相对困难。本组有4例患者，十分瘦弱，肌肉萎缩，切除7—10肋后胸壁缺损巨大，临近肌肉难以满意填充残腔，转移腹直肌带蒂肌瓣，并与膈肌缝合进行残腔填充，取得比较满意的疗效。加压包扎手术区域是必要的，可以防止创腔积液，促进愈合，防止复发。注意压迫力度适中，尽可能压闭残腔，又不能影响组织血供，通常加压包扎时间2—4周。

3.4 是否放置引流问题

王伟［4］、杨炳军［5］等认为术后引流会增加混合感染或窦道形成的机会。本组常规留置引流管，术后3天引流总量平均156ml，术后4周内手术切口局部或引流孔有渗出15例，占16.3%，普通细菌培养无菌生长。本组病例术后切口及引流孔有渗出者比例较高，特别是引流孔部位常存在愈合延迟现象，但通过简单处理即能痊愈，随访尚未见复发病例，证实近、远期效果满意。由于手术范围广，手术区渗液多，术后充分引流是必要的，能防止残余感染，保证手术切口愈合、预防复发。留置引流应注意:根据具体情况选择适当引流方式及材料，可选用乳胶管、胃管、T形管(剪除短臂)或橡皮条。包裹性脓胸已行胸膜纤维板剥除者，行闭式胸腔引流术即可。术后加强护理保持引流通畅，尽早拔出引流管，以减少引流孔局部并发症。

总之，围手术期规范的抗结核治疗，广泛彻底病灶清除，消除残腔，充分引流，加压包扎是治愈胸壁结核的重要措施。

［1］汪谋岳，王娟.结核病流行病学调查方法研讨会纪要［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，(22):391－392

［2］陈孝平，石应康，邱贵兴.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005.456 －457

［3］Paik HC，Chung KY，Kang JH，et al.Surgical treatment of tuberculous cold abscess of the chest wall［J］.Yonsei Med J，2002，43(3):309－314

［4］王 伟，李前生，侯庆宝，等.149例胸壁结核的外科治疗体会［J］.中国实用外科志，1997，17(5):294

［5］杨炳军，赵辉，许洪瑞，等.防止胸壁结核手术治疗后复发的临床体会［J］.河北医药，2009，31(2):210