芦山县农村居民就医首诊行为的影响因素分析*

许泽兵，向 刚，朱晓玲，张 森，柴 影，钟临锋，阳华东，游金辉

(1.川北医学院医学影像学系;2.川北医学院附属医院核医学科，四川 南充 63700)

随着社会经济的发展和农村居民健康知识水平的提高，我国农村居民的就医行为以及医疗消费需求发生了很大变化。医疗体制改革的深入，必然涉及部门、医疗机构以及患者之间利益的再分配，势必会增加医患之间、医患与医保之间的利益矛盾和摩擦，转嫁给老百姓的则是“看病难，看病贵”［1］。近年来，学术界从个体属性、医疗制度和文化传统等视角对社会成员的就医行为进行了探讨，何玉芳等从一般情况、健康状况和医疗保险、医疗资源和医疗费用等分析下城区家庭就医意愿及其影响因素［2］，姚兆余等从性别、年龄、文化程度和经济收入等方面分析了农村居民就医行为及其影响因素［3］。事实上，农村居民的就医行为不仅受到个体属性的影响，而且受到区域和农村医疗服务体制等多种因素的影响。本文在实地调研的基础上，描述农村居民就医的行为方式，分析其影响因素，并提出合理建议(避免医疗资源的拥挤、浪费等)，逐步建立小病不出农村，大病到大医院的就医模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调查由川北医学院大学生暑期“三下乡”社会实践调查小组(共计21人)于2010年7月14－20日进行。调查了雅安芦山县飞仙关、龙门、隆兴、太平等四个乡镇1093名农村居民，其中男性511人(占46.75%)、女性 582 人(占 53.25%);年龄(16 －90)岁，平均年龄(45.92 ±0.47)岁;文化程度小学及以下 503人(46.0%)，初中 410人(37.5%)，高中125人(11.4%)，大专及以上 55 人(5.05%)。

1.2 内容与方法

根据相关文献自制《农村居民就医行为调查问卷》，对调查对象的就医行为、身体健康状况、文化程度等项目进行问卷调查。调查前对调查员进行统一专门培训，调查表由被调查者自行填写或询问被调查人由调查者代为填写，调查过程中对不配合或不在家的对象即中止调查。共发放调查问卷1115份，收回调查问卷1093份，回收率为98.00%。

1.3 数据处理

对调查所得资料采用SPSS 17.0软件包进行处理，一般情况、健康状况以及医疗资源等因素对居民就医行为的影响采用x2检验并行多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 芦山县农村居民就医行为现状

59.01%的农村居民首诊医疗机构选择个体诊所或药店，而选择首诊医疗机构的原因55.59%的居民认为是收费合理，36.86%的居民认为是医院条件好，近90%的被调查者认为能承受医疗费用，详见表1。

表1 芦山县农村居民就医行为现状

2.2 一般情况对农村居民首诊选择个体诊所或药店的单因素分析

文化程度越高、家庭人均年收入越高以及去年医疗费用越高的居民首诊医疗机构选择个体诊所或药店的比率较低(p＜0.001)，不同职业、有无参加农村医疗保险者间首诊医疗机构选择个体诊所或药店的比率有差异(p＜0.05)，目前身体健康状况、慢性病史、年龄、性别等因素对首诊医疗机构选择个体诊所或药店的比率影响不大(p＞0.05)，详见表2。

表2 一般情况对农村居民选择个体诊所或药店的单因素影响分析

续表

2.3 影响农村居民首诊医疗机构的多因素分析

以农村居民患病后，首选就诊的的医疗机构类型为因变量 (选择其他医疗机构，Y=0;选择个人诊所或药店，Y=1)，以一般情况、健康状况和农村医疗保险、医疗资源和医疗费用共14个调查因素为自变量，进行 LR Logistic回归(α入=0.05，α出=0.10)。在控制其他因素后，共有3个变量纳入回归方程。结果显示文化程度越高、去年医疗费用越高者首选个人诊所或药店就诊的比率相对较低;家庭人均收入越低者选择个人诊所或药店就诊的比率相对较高，详见表3。

表3 芦山县农村居民首诊医疗机构影响因素Logistic回归分析结

3 讨论

本次调查结果显示，芦山县近60%的农村居民首诊医疗机构选择个体诊所或药店，这可能与个体诊所或药店的医疗费用相对较低有关，因为有55.59%的居民认为收费合理，且有近90%的被调查者认为这样的医疗费用是可以承受的。农村居民就医行为受多种因素影响，从首诊选择个人诊所或药店的单因素影响分析结果看，文化程度、家庭人均年收入、去年医疗费用、职业、农村医疗保险对居民选择诊所或药店影响显著(p＜0.05);而年龄、性别、身体健康状况、慢性病史等对居民选择诊所或药店影响不明显。

经济收入直接决定农村居民支付医疗服务的能力，因而也就决定农村居民的就医行为。本组调查显示，家庭人均年收入≤1000元有65.68%的首选个人诊所或药店，而＞10000元仅有37.61%的首选个人诊所或药店。从去年医疗费用来看，该县居民一年内能承受500元及以下医药费的占78.77%，(500－5000)元的占19.67% ，5000元以上的占1.56%;而对医疗费用的承受能力有高达11.89%的居民完全不能承受，表明该县农村居民对小病具有支付能力，大部分对大病则没有支付能力。多因素分析显示，家庭人均收入和去年医疗费用对首诊选择个人诊所或药店起着决定性作用。数据显示，去年医疗花费在 ≤500元的居民首选个人诊所或药店就诊的比率是＞5000元的2.804倍，这可能与其需要的医疗服务有关。一般医疗花费较高的居民，其患的大多并非为普通疾病，而这在个人诊所或药店是不可能得到满足的，而再次出现身体不舒服情况时，按照以往就诊习惯，首选就诊的为省市级医院。

本次调查结果显示，文化程度直接影响农村居民首诊选择个人诊所或药店的行为。以前有学者认为，之所以农村居民的就医行为与文化程度无关，主要因为农村文化程度普遍较低，文化程度的差异性较小［4］。本次调查单因素分析显示农村居民文化程度越低，首选个人诊所或药店就诊的比率越高;而多因素分析也显示，文化程度为小学及以下、初中、高中的居民首选个人诊所或药店的比率分别是大专及以上的 3.041、2.534、2.063 倍，可能由于社会经济的发展和农村居民健康知识水平的提高，居民文化程度差异加大，文化较高居民健康意识较强，对医疗机构的科学性以及医疗机构就医人身安全保障等有较深入认识，文化程度高的居民对医疗服务要求较高，追求综合性医院服务。这与姚兆余等［3］在研究中发现文化程度对就医行为有显著影响相似。

农村医疗保险对农村居民首诊选择个人诊所或药店也有明显的影响。参加农村医疗保险的居民有57.89%的首诊选择个人诊所或药店，而未参保的居民高达67.13%的选择个人诊所或药店，这提示农村医疗保险对农村居民就医选择有影响，对农村居民就医起了一定的导向作用。农村合作医疗制度在一定程度上减轻了农民的负担，有效的缓解了农村居民因病致贫、因病返贫的现象。在医疗机构的选择上，在患小病时，农村居民的选择倾向于个人诊所和药店，镇卫生院的就诊人数很少，而在患大病时会直接选择县城医院或是更高级的医院，这与医疗卫生资源不均衡相关，镇卫生院的医疗设备严重缺乏，医疗人员的技术水平有限等因素有直接关系。而离医疗机构的距离对首诊选择个人诊所或药店没有明显影响，这与何玉芳等研究社区居民首选就诊的原因主要为距离不一致［2］，这可能是随着生活水平的提高，交通工具的便利，距离不再是影响首诊选择的主要因素，另一个重要因素是居住在偏远的农村距离场镇较远，当以同样的距离到达场镇时与要承担高额的医疗费用的乡镇医院相比，更愿意选择个人诊所或药店。总之，对于该地区农村居民来说首诊选择更趋向于个人诊所或药店，主要原因是居民人均收入低，其次是与个人诊所或者药店就诊不需要繁杂的医疗程序，时间短，费用低有关。

综上分析建议:①加强“三早 ”预防宣传，提倡疾病早发现、早诊断、早治疗，努力提高居民的健康和疾病预防意识。②继续推进医疗体制改革，出台相关政策，如减少医疗费用报销的程序和降低“门槛费”，在乡镇一级医院推行医药分开，建设平价药房;推进医药收入分开，如“收支两条线 ”［5］，公共卫生专项补助等 ，一方面减轻居民医疗负担，另一方面将部分患小病的病例分流至乡镇医院，从而解决农村居民“看病贵，看病难”，避免医疗资源的拥挤、浪费等问题。③加强乡镇卫生院建设，加大人员和经费投入，大力培养农村所需要全科医务人员，鼓励高校高文凭医学毕业生就业于基层，服务于基层。④进一步加强就诊观念宣传，根据经济生活水平，分阶段制定宣传计划，使农村居民逐步养成小病不出农村，大病到大医院的就诊习惯。⑤建立乡镇医院和大中型综合性医院良好的合作机制，大中型综合性医院的知名专家定期下乡镇坐诊，使居民在家就可以享受高水平的医疗服务。

［1］冷明祥，赵 俊，唐晓东，等.试论“看病贵、就医难 ”的主要影响因素［J］.南京医科大学学报 (社会科学版)，2007，27(2):115－119

［2］何玉芳，裘伟康，周晓红，等.下城区家庭就医意愿调查及其影响因素分析［J］.浙江预防医学，2010，22(3):7 －10

［3］姚兆余，张 娜.农村居民就医行为及其影响因素的分析——基于苏北地区X镇的调查［J］.南京农业大学学报(社会科学版)，2007，7(3):12 －17

［4］杨 哲，张寿生，汤泽群.居民就医行为的影响因素和医疗体制改革［J］.中国农村卫生事业管理.，2000，20(7):16 －19

［5］刘诗强，张敏华，孙雅.社区卫生服务中心实行“收支两条线”改革的探讨［J］.中国卫生资源，2008，11(2):81 －83