自制约束复温保暖套在全麻体外循环术后患者复温中的应用

张卫红，杨学慧，艾海丽，赵芳菲，陆学荣，郑贸根

全麻低温体外循环后需要复温，以促进体温和病情的恢复，患者在麻醉未醒之前会发生躁动，需要用约束带制动。临床上目前使用的复温材料有电热毯、暖风毯、暖水袋、一次性塑料薄膜手套等，但此类升温措施有的与患者接触面积小，有的温度不易掌握，不仅复温效果不好，还易造成各种并发症;使用的约束材料各种各样，效果不一。基于这种形势，临床急需一种既能保暖又能约束患者的材料供临床使用，既能减轻护士工作负担，又能减轻患者的痛苦。本研究自行制作的复温保暖套能解决上述问题，现将临床体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我心胸外科2007年10月—2010年10月对120例全麻体外循环术后患者实施了保温治疗，其中瓣膜病57例，冠状动脉旁路移植术30例，房间隔缺损23例，室间隔缺损10例。其中男73例，女47例;年龄6个月～70岁，其中幼儿8例，儿童15例，成人97例。

1.2 约束复温保暖套的结构 复温约束保温套的外形如人体手足部外形， (1)保温部分:由内至外第一层由于与人体体表接触，采用人体感觉较为舒适的棉布类材质制作;第二层非透气隔层采用具有较好非透气性能的材质制作，包括但不局限于塑料薄膜等高分子材料，防止患者体表温度的散发;第三层为保温材料，可采用具有较好保温效果的材质制作，包括但不局限于棉花、腈纶棉、彭胶棉等;第四层可以选用多种具有一定韧性且易于与相邻结构层结合的材质，如纤维布等，用线扎成条块状，增加保温效果。(2)观察与操作部分:保温套上指趾端处相邻的表面开设有观察口，观察口的开口处设有第一锁闭构件，保暖套手腕、脚腕开口处设有操作口，操作口的开口处设有第二锁闭构件，第一、第二锁闭构件可以采用多种方便开启或闭合的方式，其中包括但不局限于选用拉链、尼龙搭扣、按扣、扣合连接中的一种或其结合。应用时，可将观察口拉链打开，观察患者指端的末梢循环情况，也可将血氧饱和度探头置于指端监测患者血氧情况;患者手腕及脚腕往往为动静脉穿刺部位，操作口打开可进行操作或观察穿刺部位情况。不用的情况下将拉链闭紧，以保证保暖效果。(3)约束部分:将复温约束保暖套套于手脚后，约束带约束患者脚腕或手腕并系于床挡上 (见图1、图2)。

图1 约束保暖手套结构示意图Figure 1 Schematic of constrained thermal gloves

图2 约束保暖脚套结构示意图Figure 2 Schematic of constrained thermal booties

1.3 方法 体外循环术中采用血流降温至26～30℃，术毕复温至35℃，返回监护室后常规测量肛温，如体温低于35℃，并有四肢末梢冰凉、躯体部花斑，即可应用自制约束复温保暖套和暖水袋给患者进行保温治疗，30 min后复测体温，待患者中心体温回升至37℃以上，或躯体部花斑消失，四肢末梢变暖后即可改用普通保暖措施维持。约束复温保暖套的使用方法:将约束复温保暖套套于患者的手部及足部，起到保暖复温作用，约束带缚于床旁，起到固定作用，保证患者的安全;观察口在不用时可将拉链拉紧，保证复温效果，如需观察末梢循环情况或监测末梢血氧饱和度时可将拉链打开;操作口在患者的手腕或脚腕的位置，可进行静脉或动脉穿刺，或观察穿刺部位的情况。

2 结果

120例体外循环术后低温患者，110患者经过60 min后，平稳复温至正常，末梢暖，循环稳定，无烧烫伤不良事件发生;其余10例由于血容量不足及手术时间长中心脏器暴露时间长在180 min内复温至正常。

3 讨论

3.1 全麻体外循环术后低体温的常见原因 (1)体外循环过程中应用低温技术能降低组织、器官耗氧量，有效保护器官功能。而再手术临近结束恢复温度时可造成不均匀复温，中心温度与外周温度差大，在体外循环撤除后，体温二次平衡引起低温;(2)全麻导致体温调节中枢功能抑制，使机体对周围环境温度的变化失去应有的反应，开放静脉通道，输血、输液;中心脏器暴露时间长，经切口热量散发导致体温下降;(3)患者血容量不足、低心排综合征。

3.2 低体温的处理措施 目前较常用的保温或升温方式是暖水袋、电热毯体表复温、充气式保温装置等;但电热毯与患者的接触面积仅为总体表面积的15%，而与电热毯接触的组织受重力压迫，血液循环较差，不能将热量有效地带到体内。充气式保温装置是对体表施加一定温度的持续气流，在患者周围营造一个小的暖环境，可有效地保持体温恒定或升高体温，但该装置购置费用较高，不适合临床推广［1～3］。在临床中较为常用的为暖水袋复温，我科采用1 L袋装上0.9%氯化钠溶液制成盐水暖水袋，其表面光滑，放置于四肢末梢，及腋窝、腹股沟处与体表接触面大，柔软舒适;且取材容易，无需费用，易于消毒;但是因其水温难以控制，加之患者处于药物麻醉状态、痛觉迟钝、气管插管无法言语、肢体约束无法躲避，时有局部烫伤发生、水泡发生;且现在医患关系紧张，有可能导致医疗纠纷发生;所以，近5年来我科采用自制约束复温保暖套+暖水袋联合复温，应用于体外循环术后低温患者复温中，均能达到满意复温，无烧烫伤发生，有以下优点:(1)解决全麻低温体外循环后复温的问题，此保暖套制作材料有塑料薄膜、棉花等保温材料，本身就能减少热量散失，起到保温作用，再与暖水袋配合，复温效果更好;(2)在复温的时候，与患者皮肤直接接触的是约束复温保暖套，其内层由纯棉布制作，患者会感觉很舒适，暖水袋不直接与患者皮肤接触，能防止烫伤发生，本组病例中无一例烫伤发生，护士工作也比较方便，省去了在暖水袋外包毛巾的程序。(3)解决传统保暖与约束不能同时进行的问题，此约束保暖套将约束带与保暖套融为一体，将套上的约束带系于患者床旁，直接起到约束作用。(4)约束复温保暖套在指趾端有观察口，此口为一拉链，打开后可观察患者末梢循环情况，可监测末梢血氧饱和度的情况，不用时关闭，起到保暖作用。解决了患者四肢约束保暖后不便观察末梢循环情况的缺点。(5)在约束保暖套手腕和脚腕处，有一开口，暴露手腕、脚腕，护士可在此处进行动脉和静脉穿刺，观察穿刺部位皮肤的情况。

3.3 保温治疗在体外循环术后的临床意义 低温时外周血管处于收缩状态，使外周血管阻力增高，出现术后血压增高，加重心脏的后负荷，增加手术后出渗血，同时心脏做功增加，易导致低心排发生［4-5］;低温时易发生寒战、肌肉强烈收缩，增加耗氧量，同时周围组织灌注不足，血红蛋白解离困难，供氧减少，可导致三羧酸循环受阻，无氧酵解增加，酸性代谢产物堆积，导致酸碱平衡紊乱，对血管活性药物反应减低。同时低温时凝血机制受到抑制，引流量会增加，导致伤口对感染的抵抗力下降，同时低温抑制机体的免疫功能，使伤口感染机会增加。

1 冯志顺，梁肖环，肖艳文.电热毯辅助复温在体外循环手术中的作用［J］.中国现代医学杂志，2003，13(22):121-122.

2 周红，房晓惠，刘喜梅.暖风毯对体外循环心脏直视手术后患者循环状况的影响［J］.解放军护理杂志，2003，20(6):26-27.

3 邢丽萍，郭朝霞，孙霞.心脏直视术后患者四肢保暖复温毯的制作及临床应用［J］.中国误诊学杂志，2008，8(23):5716.

4 王冰，田淑青，李安东.全麻术后复温的护理干预研究 ［J］.齐鲁护理杂志，2006，12(6):1105-1106.

5 朱林.低温体外循环术后体温的观察与护理［J］.护理实践与研究，2004，1(1):42-43.