社区高血压患者管理中病情流程表的设计与应用

朱灵敏

20世纪80年代末，针对慢性病防治提出了“疾病管理”(disease management)［1］的概念。疾病管理是以疾病发展的自然过程为基础，是一种综合的、一体化的医疗保健和费用支付体系。其特点是以人群为基础，重视疾病发生、发展的全过程(高危管理、患病后临床诊治、保健康复、并发症的预防与治疗等)［2］。慢性病发病率高、病程长、并发症多、致残率高、医疗费用大，因此在慢性病防治中，对患者实施连续性管理，是国际公认的提高疾病防治效果、降低医疗费用的有效手段。尤其在疾病急性发作期或疾病的后期，随着并发症的增多，患者的病情变化非常明显，所采取的医学干预也极为频繁，此时保存患者完整的资料是十分必要的。病情流程表 (flow sheets)［3］可以起到保持患者资料完整性，进而为实现慢性病的连续性管理提供技术支持的作用，是慢性病管理的有效工具。

1 病情流程表设置的前期工作

在病情流程表中，需要根据慢性病的特点设置许多观察指标。在设计病情流程表前，应先进行社区慢性病的流行病学调查，通过调查应当明确:(1)本社区慢性病患病率及其排序;(2)各种慢性病的患者数及其分布状态;(3)各种慢性病发病的主要危险因素。本项研究对本社区770名35岁以上居民进行了慢性病调查，调查方案设计参照了第四次国家卫生服务调查方案［4］中的相关内容。本文主要以本社区患病率最高的高血压病探讨病情流程表的设计与应用。

2 病情流程表的设计

在社区调查的基础上，根据本社区高血压病的流行病学特征及人群特点设置高血压病连续性管理流程。高血压病情流程表的纵标目为病情记录时间，以方便表格的延续，横标目为观察指标。但现在的慢性病监测要求尽可能体现综合性，这就使得观察项目相对较多，因此观察指标也可以安排在纵向栏目［5］。观察指标的设置根据不同的疾病和患者的具体情况综合考虑。其基本项目为:(1)高血压的主要症状:包括症状的发生频率、轻重程度;(2)体征:能反映高血压病病情变化的重要体征;(3)辅助检查资料:能反映靶器官受损情况的实验室及其他特殊检查所获得的客观资料;(4)诱发或加重高血压病病情发展的危险因素，主要是不良生活行为方式;(5)药物 (主要的抗高血压药物)的剂量、用法及疗效反应。

3 病情流程表设计实例

高血压病病情流程表设计可采用不同形式，本文提供的格式主要从适应电子资料需要出发，同时也兼顾到纸质资料的使用 (见表1)。

对病情流程表中重要的量性观察指标，为了更直观地显示其动态变化，也可以另设一张能反映这个观察指标的走势图，如血压走势图 (见图1)。

使用方便是病情流程表的一个显著特点，这就要求表中记录的内容必须简洁 (一般都是作概要记录)，每个项目所包含的内容不宜过多，若有的项目太大，则应做适当的分解，这样才能满足格式化的要求。

表1 高血压病病情流程表Table 1 Hypertension care flow sheet

图1 血压走势图Figure 1 Blood pressure trends

4 阶段性病情评估

在慢性病病情流程表中，通常主要记录患者复诊或随访时的病情状态。然而，随着时间的推移，医生所采取的各种医学干预对患者的病情发展有何影响，必须进行阶段性小结，才能对患者的病情变化做出总体评价。如上述病例，该患者已有5年多的高血压病史，心电图提示左心室肥厚，尿微量清蛋白45～46 mg/24 h，通过使用硝苯地平控释片和美托洛尔药物治疗，加上钠盐摄入量控制，血压虽控制在正常范围，但考虑到肾脏已有受累，故加用了缬沙坦。因此，在后续治疗中，要进一步观察心脏受累情况，必要时加做心脏超声检查，以明确心脏腔室大小、室壁厚度及心功能状态;定期做肾功能测定。

5 讨论

病情流程表可适用于各种慢性病，是慢性病管理流程的具体体现。由于慢性病患者的病情随着时间的推移在不断变化，这就需要对病情流程表的监测项目做详细的连续性记录［6-7］，并根据病情变化特点对原先设计的某些观察指标做相应的调整。设置观察指标的关键:一是要抓住能反映这种疾病变化的最主要特征，二是要抓住对患者生命质量影响最大的因素。对于高血压患者，血压变化、靶器官受损状况和主要的干预措施是三个基本方面。另一方面，各种观察指标的设置要充分考虑慢性病社区管理的特点［8-9］，有些指标在社区无法获取但具有重要价值，应通过转诊检查获取资料，这种指标的观察周期可适当延长。同时，患者在转诊住院期间的重要检测指标或治疗方法也应当及时记录到病情流程表中。

在设计病情流程表时，对表格中的观察项目要留有余地，以适应患者的病情变化。若采用计算机管理，对表格项目的调整则完全可以满足慢性病连续性管理的需要。

阶段性病情小结是慢性病过程管理中很重要的一步，病情流程表中各项指标的详细、规范记录是做好病情小结的前提。在进行病情小结时，应根据预先设置的监测项目做系统性分析，得出客观评价，并找出引起病情变化的各种因素，以便采取更科学的后续干预措施。病情小结应注意抓住关键性项目，根据疾病发展过程做前后对照性描述。同时，还要通过横向比较，如危险因素控制、药物与非药物治疗与患者的主要症状、体征及各种检查指标之间的关联度，从而对干预效果做出客观评价，以便更科学的调整后续的治疗方案。

1 Coughlin JF.Old age，new technology，and future innovations in disease management and home health care ［J］.Home Health Care Management＆ Practice，2006，18(3):196-207.

2 姚崇华.疾病管理实施过程概述［J］.中华全科医师杂志，2007，6(3):165-166.

3 余海.全科医学导论［M］.成都:四川科技出版社，2001:171-173.

4 卫生部信息统计中心.第四次家庭健康询问调查分析报告［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2009:26-30.

5 王勤荣.病情流程表的设计及其在社区慢性病防治中的应用［J］.中国社区医师，2003，19(12):2-4.

6 刘力生，王文，姚崇华.中国高血压防治指南 (2009年基层版)［J］.中华高血压杂志，2010，18(1):14.

7 程旻娜，李新建，王玉恒，等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者知识知晓率的影响研究 ［J］.中国全科医学，2011，14(2):394.

8 李华英，胡宝珍.对社区高血压患者进行分级管理的做法与体会［J］.中国全科医学，2006，9(3):227-228.

9 赵宁.社区高血压综合管理的效果评价［J］.中国全科医学，2010，13(3):770.