论坛：DSM-5中拟去掉精神分裂症的亚型是否合理DSM-5中关于精神分裂症诊断标准修改的建议

Rajiv TANDON

佛罗里达大学精神病学教授，盖恩斯维尔，佛罗里达州，美国。电子信箱tandon@ufl.edu

论坛：DSM-5中拟去掉精神分裂症的亚型是否合理DSM-5中关于精神分裂症诊断标准修改的建议

Rajiv TANDON

佛罗里达大学精神病学教授，盖恩斯维尔，佛罗里达州，美国。电子信箱tandon@ufl.edu

目前对于精神分裂症的概念源自19世纪末埃米尔·克雷丕林对早发性痴呆的阐述及20世纪早、中期尤金·布洛鲁勒和柯特·施耐德的贡献。克雷丕林主要是根据病程（逐步恶化）和结局（痴呆或“精神迟钝”）识别出早发性痴呆。尤金·布鲁勒重新命名为“精神分裂症”，描述了一系列基本症状，认为它们是精神分裂症的独特症状，并始终存在，但认为其病程和结局是可以变化的。柯特·施耐德认为共情性的交流受损是精神分裂症的基本缺陷，并定义了11个首级症状，认为可用于诊断精神分裂症。目前精神分裂症的定义（包括DSM-IV）［1］纳入了克雷丕林学派的慢性化、布鲁勒学派的阴性症状和施耐德学派的阳性症状。

目前精神分裂症诊断概念的主要不足是什么？当前DSM-5对解决这些不足所作出的努力有哪些［2-4］？

精神分裂症概念的局限性，最近（2011年)的观点

首先，似乎有许多病因学因素和病理生理学过程与我们所认为的精神分裂症有关，几乎可以确定的是，我们对精神分裂症的构想包括了不是一种，而是几种疾病［5-7］。其次，精神分裂症与分裂情感性障碍定义间的界限模糊，因此，有相当大比例的具有情感症状的精神分裂症患者被不恰当地诊断为分裂情感性障碍；分裂情感性障碍诊断的可靠性差、稳定性低也是不当诊断的原因［2，3，8］。第三，目前精神分裂症的典型分型对大量异质性症状的描述很差；亚型稳定性低，只有偏执型和未分化型有一定的使用频率。第四，在诊断标准中继续突出施耐德学派首级症状的重要性似乎是不合理的。第五，目前精神分裂症的概念在描述主要的精神病理维度或演变阶段方面还不够充分［8，9］。最后，目前精神分裂症概念中的临床成分与神经生物学标记和遗传发现或所提供的药物治疗不相匹配［6，7，10］。

目前DSM-5对精神分裂症定义的建议［4］

对DSM-IV［1］精神分裂症的定义，目前DSM-5的修订方案［4］试图解决精神分裂症概念的局限性。下面简要总结了5点修改建议。

对精神分裂症诊断标准的改变建议是适度的，基本保持了与DSM-IV标准的连续性。对“标准A"（活动期症状）提出了2点修改建议：

①取消对怪异内容的妄想和其他施耐德首级症状的特殊待遇。在DSM-IV中，如果是怪异妄想或幻觉，只要有1条就满足标准A.由于施耐德首级症状缺乏诊断特异性，将根据这些“阳性症状”的诊断相关性，与其他症状同等对待。

②要求2条符合标准A的症状中至少有1条必须是妄想、幻觉或思维瓦解。这些是核心“阳性症状”，具有诊断上的高度可靠性，将它们作为可靠诊断精神分裂症的的必要症状，可能是合理的。

目前DSM-5对精神分裂症的描述建议取消精神分裂症的亚型。这些亚型的诊断稳定性差，可靠性低，有效性差，几乎没有临床实用性。而且，在大多数精神卫生保健体系中，除了偏执型和未分型，其余亚型极少用到。中国的情况也是如此，就像徐韬园教授所报道的那样，2001-2011年间上海市精神卫生中心出院的19 000例精神分裂症患者中，91%为未分型［11］。

患者同时具有精神病性和情感症状，或在疾病发展的不同时期分别具有这两种症状，对其诊断归属问题始终存有争议。在DSM-I和DSM-II中，通常推荐把这些患者诊断为精神分裂症、分裂情感性亚型，而在DSM-III中，这一推荐被逆转了，强烈偏向情感障碍-只有显著缺乏情感症状时才诊断为精神分裂症。而且，DSM-III强烈不赞成分裂情感性障碍的诊断；它是DSM-III中唯一没有操作性标准的疾病。在DSM-III-R和DSM-IV中分裂情感性障碍又得到了复兴。现在，在许多精神卫生保健体系中，几乎三分之一的具有精神病性症状的患者被诊断为分裂情感性障碍。从DSM-III到DSM-IV,分裂情感性障碍定义的关键的改变之一是它不再是终生诊断，而成为横断面诊断，即在DSM-IV,仅考虑患者当前发作的情感和精神病性症状，而不考虑病程中纵向出现的这两方面症状。目前DSM-5的提议中，通过提供更具体的标准来提高诊断的可靠性，重新考虑作为一个纵向诊断。为了这一目标，最显著的改变出现在分裂情感性障碍的标准C中［4］。

显然精神分裂症是以多种不同精神病理现象为特征，这些精神病理现象具有各自独特的演变过程、治疗反应模式和预后意义。这些症状维度（阳性、阴性、抑郁、躁狂、瓦解、运动和认知）的严重程度因人而异，在疾病的不同阶段也有所不同。在治疗中评定患者症状维度的严重程度能为临床医生提供有用的信息，有助于了解精神分裂症患者的疾病本质，了解治疗对患者不同症状的具体疗效（类似于测定脉搏、温度、血压、呼吸频率，等等）。除了临床意义，DSM-5提出的对精神分裂症的维度测评还有益于研究；这种维度信息将促进病因学和发病机制的研究，它们跨越了目前的诊断分类。

人们认为，有相当比例的精神分裂症患者的结局不令人满意，这是因为在大量损害已经发生之后，在病程的晚些时候，我们才识别出此病，开始治疗。DSM-5提出了轻微精神病综合征，将鼓励临床医生尽力在疾病发生的早期就识别出精神病性症状，在此极其重要的早期阶段进行监控，必要时给予干预。这个提议是有争议的，目前正在进行现场测试。人们还不清楚这一分类是否会最终出现在DSM-5中；如果它会出现，是在主要文本中还是在附录中出现也不清楚。

DSM-5中关于精神分裂症的修订现状

现如今，DSM-5对精神分裂症的定义的修改建议中，有3个提议正在进行现场测试，包括：①评估分裂情感性障碍的概念和标准的改变所带来的影响；②评估精神分裂症增加的一系列精神病理维度；③评估增加轻微精神病综合征这一新的诊断实体后的影响。

现场测试应在2011年底结束。根据现场测试的结果和其他的数据以及讨论意见，预期当前的DSM-5修改提案会出现一些新的变化。2012年将进行2期现场测试，对新的修订稿中的一些内容进行评估。预计在2012年底完成DSM-5对精神分裂症、分裂情感性障碍及轻微精神病综合征的界定的最终方案，在2013年出版全部诊断标准的DSM-5手册。

doi（包括论坛栏目中所有的内容）：10.3969/j.issn.1002-0829.2011.02.008