也谈精神分裂症的分型问题

徐韬园

复旦大学华山医院精神科教授

也谈精神分裂症的分型问题

徐韬园

复旦大学华山医院精神科教授

今年（2011年）恰是精神分裂症命名（E.Bleuler，1911年）100周年，又值ICD及DSM要出新版之际，而且DSM-5将取消精神分裂症的分型（http://www.dsm5.org），因此讨论一下精神分裂症的分型问题不无意义。

精神分裂症是20世纪以来最常见的重性精神病之一，过去一直被混称为“疯狂”、“痴呆”、“神经病”等等。一百多年前Kraepelin把它从器质性痴呆和躁郁症中分离出来，称为“早发痴呆”，把原先已有的偏执型痴呆、紧张症、青春期痴呆等诊断名称包括在其中。不久Bleuler又因为Freud学说的兴起，提出精神分裂症这样一个新名称，逐渐取代了早发痴呆的名称，沿用至今。尽管DSM系统在1980年将“青春型”改为“瓦解型”，Bleuler提出的精神分裂症的四型（偏执型、紧张型、青春型、单纯型）分法基本上也沿用至今，被国际分类法采用。DSM-III虽然取消了单纯型，但ICD-10、中国的分类、德国教科书等仍继续采用。有日本人认为“分裂症”一词对患者的病耻感（stigma）作用太强，所以把精神分裂症的名称都改掉了（改称“统合失调症”），但仍采用上述四型的分型名称。

在20世纪上半期，这种四分法曾有利于估计预后和治疗选择（当时仅有电休克和胰岛素两种“特殊”治疗），例如偏执型较少发展成痴呆，胰岛素治疗较有效，紧张型对电休克反应较好，青春型及单纯型预后较差。但在20世纪下半期，由于精神药物的广泛使用，分裂症的预后已大为改观，许多症状尽管不能根本改善，但已大大轻化，很多患者都很难纳入上述四型。

先看两组出院精神分裂症患者分型的统计数字，来自于上海市精神卫生中心1958-1959年和2001-2010年的这两组数据就反映了这种变化（表1）。该中心可能是目前中国规模最大的精神病医院，上述出院患者的样本量相对大，50年间诊断为精神分裂症四型的比例（诊断分型所用标准相当于ICD的标准）从46.3%下降至5.5%。目前除偏执型外，其他三型（紧张型、瓦解型和单纯型）很少见，所以都可以不在正式方案中提出。

表1. 上海市精神卫生中心不同阶段出院患者的精神分裂症分型数据

1970年代WHO曾组织过一次“国际精神分裂症试点研究（International Pilot Study of Schizophrenia，IPSS）”，发现发展中国家的诊断标准与西方国家有一定的差异，但是我想上述近十年来的上海数据与发达国家的数据可能不会有很大差异。

紧张型精神分裂症是较易诊断的，但在20世纪50年代的上海已不易看到了，当时精神药物尚未广泛应用，所以很难解释原因，后来的经验说明精神药物对紧张症的疗效也不佳，大大差于电休克。至于单纯型，典型的描述是：多在少年期发病，表现情感淡漠、兴趣贫乏、内向。20世纪后期，由于孤独症诊断的增加，有些单纯型患者的诊断可能被“分流”了；又由于电脑的普及，有些少年儿童整日沉湎于虚拟世界之中，他如果有单纯型的症状，也较少有机会在现实世界中表现出来，因而被漏诊。

鉴于上述资料，我认为在讨论疾病的分类分型时，对一些传统的概念（大多是在20世纪以前建立的）也应该重新评估和认定一下（包括疾病单元的概念），建议采用两分法。精神分裂症的两型分法过去有很多专家提出过，例如“真性精神分裂症与精神分裂样精神病”、“精神分裂症I型、II型（阳性症状型与阴性症状型）”、“偏执型与非偏执型”等等。根据来自上海的数据，最合理的分型似乎应是分为“典型”型精神分裂症（过去也有人称为“真性”或“过程性”精神分裂症）与“不典型”型精神分裂症（过去有人称为“反应性”或“分裂样”精神分裂症）。

上海市医学会精神医学专科分会2011年学术会议征文通知

上海市医学会精神医学专科分会2011年学术会议拟定于2011年10月15日召开（周六，9am～8pm）。现拟征集本市学界生物精神病学，临床精神病学，临床心理学，社会精神病学，精神病学康复与社区等领域相关的论著（未发表）进行学术交流。会议地点：上海市医学会。请作者将论著800～1000字的“四段式”结构式摘要（目的、方法、结果、结论）以电子版本（Word文本，文稿请用Office 2000或以上版本，小4号字体）形式，通过电子邮件发送至下述电子邮箱，也可将论著的打印文稿（A4纸）邮寄至下述地址。大会将评选优秀论文，并向相关专业杂志推荐。来稿请注明作者姓名、单位、通信地址、电子邮件地址、邮编及电话。征文恕不退回，请自留底稿：截稿日期：2011年8月31日。

来信请寄：上海市宛平南路600号，上海市精神卫生中心，彭代辉（收），来信请注明年会征文，邮政编码：200030；

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上海市医学会精神医学专科分会

2011年学术会议组委会